문서번호	원무과-3153
결재일자	2020.3.4.
공개여부	부분공개(6 7)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장
박정숙	이철우	03/04 임재선
협 조

진료비 청구 내역 보고

[ 2019년 10월 진료분 ]

2020. 3.

서울특별시어린이병원

(원무과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 청구 내역 보고

건강보험보장성 강화에 따른 보건의료정책을 신속하게 확인·처방에 적용하고,

진료비 삭감분석을 통해 심평원의 최근 심사경향을 파악하여 진료에 반영하기 위함.

１		2019년 10월 진료분 청구 ․ 삭감 현황

(원청구 기준 / 단위 : 원, 건)

구분	요양급여비용 총액	청구액(공단부담금) 내역				심 사 결 정 내 역
		청구일	건수	보험급여	선별급여	통보일	건수	삭감액	삭감률
입원	***********	2019-11-26	***	***********	*******	2019-12-11	**	*********	*****
외래	***********	2019-11-26	*****	**********	*	2019-12-11	**	*******	*****
계	*************		*****	*************			**	*********	*****

□ 선별급여 관련 근거 : 국민건강보험법 제41조의4(선별급여)

○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우        예비적 요양급여인 선별급여 실시  (우리 병원 : 본인부담비율 80% 인정 항목 청구)

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２		청구·삭감 현황 비교

(단위 : 원, 건)

진료 년월	구 분	요양급여비용 총액	청구액(공단부담금) 내역			심 사 결 정 내 역
			건수	보험급여	선별급여	건수	삭감액	삭감률(%)
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３		2019년 10월 진료분 삭감 상세 내역

삭감총액	**********
소계	입 원		외 래
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구 분	입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
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****		*******			***************************** *********** 진료기록 첨부 재심청구 완료(2020. 2. 27.)
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■ 주요 삭감 요인

○ 입원

1. 입원료(일반병동) 구성 : 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원관리료 35%

- 관련근거 : 건강보험요양급여비용의 내역 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 2-가.

가. (일반병동)입원료 조정액 : ***********

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나. (일반병동)입원료 조정 대상 : **********************

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➥ 입원이 꼭 필요하다고 판단되는 투약 및 처치 시행하지 않아 통원치료 타당하다고 인정하여 입원료 조정

2. 입원료(간호․간병통합서비스 병동) 구성 :「입원관리료」 + 「간호․간병료」

-  관련근거 : 간호․간병통합서비스 사업 지침 제Ⅴ장 제2절 요양급여(의료급여) 비용 산정 원칙

- 입원관리료 : 의학관리료(53%) + 병원관리료(47%) + 정책가산

- 간호․간병료 : 간호․간병료 + 정책가산

가. (간호․간병통합병동) 입원료 조정액 : *********

▷ ***************************

나. (간호․간병통합병동)입원료 조정 대상 : *********

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○ 외래

- 정신건강의학과 원내처방 경구용 약제비 삭감

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1. 약제 성분별 보험 인정 연령 고려하여 투여 요함

2.「1일 최대 인정용량」및「1회 최대 처방일수」초과 처방 지양

4		행정 사항

1. OCS(처방전달시스템) 프로그램 활용 급여기준 및 처방개선 안내

2. 삭감분석 업무관리시스템 「메모보고」활용

가. 삭감분석 내용 의료진 공유를 통해 반복적 삭감 지양 유도

나.  최신 개정 법령 및 심사기준 안내

붙임 1. 건강보험(의과/입원) 삭감내역 1부.

2. 의료급여(의과/입원) 삭감내역 1부.

3. 건강보험(의과/외래) 삭감내역 1부.

4. 의료급여(의과/외래) 삭감내역 1부.

5. 의료급여(치과/외래) 삭감내역 1부.  끝.