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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	재심사 조정 청구 [2019년 11월 ~ 12월 건강보험(의료급여) 외래]

1. 2019년 11월 ~ 12월 의(치)과 분야 심사결정에 이의 있어 건강보험심사평가원에 재심사

조정 청구하고자 합니다.

2. 관련 근거

가. 국민건강보험법 제47조(요양급여의 청구와 지급 등)

나. 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구)

3. 재심사 조정 청구내역

진료년월	구 분		건수	청구액	사 유
2019년 11월	치과 외래	건강보험	*	******	- ************************ 처방내역 : 치석제거(1/3악당) 재심사유 *********************** ******* 2. 진료기록 첨부하여 재심 청구
	당초 접수번호	*******
	심사차수	20200104
	묶음번호	8165700
	명세서 일련번호	***
	통보일자	20200107
2019년 12월	의과 외래	의료급여	*	******	- ************************ 처방내역 : 소변 및 혈액검사 재심사유 ************************** 2. 검사결과지 첨부하여 재심 청구
	당초 접수번호	*******
	심사차수	20200251
	묶음번호	8107200
	명세서 일련번호	***
	통보일자	20200204
계			*	******

붙임  1. 재심사조정청구내역 1부.

2. 의사지시기록지 1부.

3. 검체검사결과지 1부.  끝.

주무관	박정숙		원무팀장	이철우		원무과장	02/28 임재선
협조자
시행	원무과-2867	(		)	접수		(		)
우	06801	서울시 서초구 헌릉로 260 서울특별시어린이병원	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8134	/전송	02-570-8127	/		/	부분공개(6)