문서번호	복지정책과-2160
결재일자	2020.1.28.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
김은영		문미정	01/28 이해선
협조	공무직		오미숙
	공무직		고란숙

2020년 의료급여 관외 입원자 사례관리 계획

2020. 1

복 지 정 책 실

(복지정책과)

2020년 의료급여 관외 입원자 사례관리 계획

의료급여 관리의 사각지대에 있는 관외 요양병원 장기입원 수급자를 대상으로 건강 상담, 의료급여제도 안내, 보건복지 자원과의 연계 등을 실시하여 합리적 의료이용과 건강관리 능력 향상 도모

Ⅰ	개 요

□ 추진근거

○ 의료급여법 제5조의2(사례관리)

○ 보건복지부 기초의료보장과-7679(’19.12.23)호

- 2020년 의료급여 입원자 사례관리 추진계획

□ 추진배경

○ 의료급여 수급자의 관외 요양병원 입원 증가 및 관리상의 사각지대 발생에 따른 별도 사례관리 필요

□ 사업개요

○ 기    간 : ’20. 2월~12월

○ 수행주체 : 시 의료급여관리사 2명

○ 관리대상 : 관외 요양병원 입원자

□ 업무흐름

대상자 통보		사례관리 대상자 선정 및 관리계획 수립		사례관리 실시				사례관리 종결 및 기록
- 건보공단의 명단 발췌 -자치구의 대상자 자체 발굴		- 예비 대상자의 의료이용행태를 확인하여 대상자 선정 및 관리계획 수립		방문 및 전화상담		심사 연계 (필요시)		종결		관리결과 통보 및 시스템 입력

Ⅱ	’19년 추진성과

□ 관외 요양병원 사례관리 실시

○ 추진기간 : ’19년 1월~12월

○ 대    상 : 관외 요양병원에 입원한 의료급여수급자

○ 관리방법 : 서신, 방문, 전화, 지역자원 연계 등을 통한 맞춤 상담 관리

○ 관리기간 : 6개월

○ 종결형태

- **********************************

○ 사례관리 현황(*************************)

지원 대상	방문 기관	퇴원 현황		사례관리 유형
		퇴원	미퇴원	서신안내	전화상담	방문상담	자원연계
****	****	***	***	****	****	****	***

- ******************************

○ 미퇴원 사유

합계	거주지 없음	돌봄제공자 없음	불건강 상태	통원치료 어려움	전출(이사)	사망
***	***	***	***	**	**	**

□ 건강보험심사평가원 합동방문 중재 실시

○ 추진기간 : ’19년 4월~11월

○ 중재대상 : 총 5개 기관

**********	********************
**********	****************
**********	*****************************
**********	*******************

○ 중재 대상 : *****

○ 중재 내용

- 일상생활 활동과 건강관리가 타인의 도움이 약간 필요하거나 스스로 가능한 대상자에게 지역사회 복귀 및 자원 연결, 외래 통원 치료 유도

Ⅲ	문제점 및 현황

□ 고령화에 따른 요양병원 및 의료급여 수급자의 이용 증가

○ 고령화에 따른 요양병원 및 요양병원 병상 수의 꾸준한 증가

- 수도권 요양병원은 ’15년말 446개소 → ’19.9월 현재 543개소로 122% 증가

<연도별 전국 요양병원 현황>

(단위: 개소)

시도별	2015년말	2016년말	2017년말	2018년말	2019.3/4
전국	1,372	1,428	1,529	1,560	1,587
서울	103	110	115	119	122
인천	64	68	72	72	72
경기	279	283	322	336	349

※ 출처 : 통계청

○ 더불어 의료급여 수급자의 요양병원 이용 증가 추세

- 전체 의료급여 수급자(251천명)의 약 3%(15천명)가 의료기관에 입원 중이며, 이 중 58%(8.7천명) 요양병원에 입원

<의료급여 수급자의 의료기관별 입원 현황>

(단위 : 명, %)

구분	입원자 수		증가율
	’15년말	’19년말
	8,502	14,915
총계			75.4 ⮝
병원	4,377	4,820	10.1 ⮝
요양병원	3,129	8,702	178.1 ⮝
의원	419	206	-50.8 ⮟
종합병원	546	936	71.4 ⮝
치과병원	0	78
한방기관	31	173	458.0 ⮝

※ 출처 : 의료급여종합정보시스템 2019년12월 통보 기준

□ 목적외 입원 등으로 의료급여비 지출 증가 및 서비스 질 저하

○ 요양병원 설립 목적 외의 입원 증가 등으로 의료급여비 지출 급증

- 요양병원은 급성기 이후 입원이 불가피한 환자의 입원 보장이 주요 목적이나,

- 본인부담이 없거나 낮아 의료비에 대한 의식이 없어 경증환자가 숙식 해결을 위한 장기입원 또는 입·퇴원을 반복하는 목적 외 입원 증가

○ 일부 병원의 중증환자 진료를 기피하기 위한 환자 돌려막기 및 본인부담금 할인을 통한 환자 유인행위 등으로 의료서비스의 질 저하 우려

<’19년말 전체 입원자의 질환별 입원 현황>

(단위 : 명, %)

질환별 구분	입원자수	비율
총 계	14,915	100
내분비계 질환	518	3.5
치매 관련 질환	1,484	9.9
신경정신과 질환	4,213	28.2
뇌.척수신경계 질환	2,150	14.4
심혈관계 질환	2,146	14.4
호흡기계 질환	529	3.6
근골격계 질환	890	6.0
기타질환	2,985	20.0
※ 기타질환 : 감염, 면역계, 소화기계, 신장, 피부, 외상, 상해 등

○ 관외 요양병원 이용 의료수급자 증가에 따른 관리 사각지대 발생

- 전체 입원자 15천 명 중 관외 입원자는 5.5천 명으로 약 37%를 차지하며, 관외 입원자 5.5천 명 중 요양병원 입원은 2.8천명으로 약 50%를 차지

<’19년도 의료급여 수급자 관외 입원 월별 현황>

(단위 : 명)

1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
5,020	5,686	5,233	5,856	5,753	5,573	5,707	5,851	5,873	5,653	5,768	5,583

※ 의료급여종합정보시스템 추출

<’19년말 관외 의료기관 종류별 입원 현황>

(단위 : 명, %)

구분	입원자 수	비율
총 계	5,583	100
병 원	2,291	41.0
요양병원	2,789	50.0
의 원	94	1.7
종합병원	337	6.0
치과병원	52	0.9
한방기관	20	0.4

Ⅳ	문제점 및 현황

□ 기    간 : 2020. 1월 ~ 12월

□ 수행주체 : 시 의료급여관리사 2명

□ 관리대상 : 관외 요양병원에 입원한 의료급여수급자

□ 대상자 선정기준

○ 의료급여종합정보시스템에서 매달 통보되는 관외 입원자 명단 중

○ ‘선택입원군’ 또는 ‘의학적 처치가 불필요한 입원 등으로 확인 또는 의심되는 대상자’ 우선 선정

<관외 요양병원 환자평가군 현황>

(단위 : 명)

환자평가군 계 (명)	신체기능 저하군	의료 경도	인지 장애군	문제 행동군	의료 중도	의료 고도	의료 최고도	기타
********	***	**	***	**	***	***	**	***

※출처 : 의료급여종합정보시스템 2019년12월 통보 기준

□ 목표관리인원 :  의료급여관리사 1인당 연간 96명, 종결기준

□ 관리기간 및 목표관리 횟수

관리군	사례관리 기간	목표관리횟수
		방문	전화	서신
관외 입원자	6개월	2회	4회	수시

□ 수행방법 : 서신, 방문, 전화를 통한 대상자와 의료진 및 관계자 상담

□ 수행내용

○ 요양병원 관외 입원자 중 의료이용현황, 자치구 의뢰 및 사례관리 시행 여부 등 세부내역을 검토

※ 선정된 대상자를 해당 시군구와 명단 공유를 통해 중복 관리 최소화

○ 관외 요양병원 입원자의 건강상태, 치료내역, 관외입원 사유, 필요 자원 등을 파악하고 건강정보 제공, 자원연계 및 상담을 통해 적정 의료이용 또는 퇴원 유도 등 지역사회 복귀를 위한 맞춤형 사례관리 실시

○ 필요시 건강보험심사평가원 의료급여심사부에 의료급여비용 재심사 의뢰

○ 필요시 건강보험심사평가원과 의료급여기관 합동방문 실시

○ 장기입원 대상자 사례관리 효율성을 위한 관련기관 협조체계 구축

□ 행정사항

○ 통보된 관외 요양병원 입원자 명단을 해당 자치구와 공유, 필요시 대상자 주소지의 담당 공무원 또는 의료급여 관리사 동행

○ 자치구 의료급여 관리사는 정보제공, 합동방문, 자원연계 등 협조

붙임 : 1. 의료급여 관외 입원자 사례관리 수행절차

2. 관외입원 사례관리 의뢰서식. 끝.

붙임 1

의료급여 관외 입원자 사례관리 수행절차

□ 대상자 통보 및 발굴

○ (대상자 통보)

- (통보 시기 및 방법) 매월 초, 공단 DW 시스템

- (발췌기준) 추출 기준 전월 1일~당월 추출일 내 입원진료확인번호 부여자 중 진료일자가 전월인 자로 대상자 주소지 시·도와 입원 의료기관 소재지 시·도가 다른 경우

* (조회경로) DW 시스템 〉사례관리 〉사례관리 〉관외입원자 명단 조회

○ (시군 자체 발굴자를 시·도에 관리 의뢰)

- 관할 시군은 해당 도 내에서 시군청과 의료기관 소재 시군구청간의 편도거리 50km를 초과한 의료기관에 입원자 중 시·도 사례관리가 필요하다고 판단된 대상자에 대해 의뢰서(붙임)를 작성하여 시·도에 관리 의뢰

□ 대상자 선정

○ (대상자 선정) 요양병원 관외입원자 중 의료이용현황, 시군구 의뢰 및 사례관리 여부 등 세부내역을 검토 후 의학적 처치가 불필요한 입원자(선택입원군) 등으로 판단된 자를 우선 선정하고, 선정결과를 행복e음에 등록

* 시·도는 선정된 대상자를 해당 시군구와 명단 공유를 통해 중복 관리 최소화

* 대상자 부족 시, 통보 요양병원 외(外) 의료기관에 부적정 입원자 선정

□ 기초자료 수집 및 계획 수립

○ (기초자료 수집) 대상자의 의료급여 자격유지, 의료이용 등 기본정보 파악, 필요시 시군구에 정보 요청하여 확인

○ (요구사정 및 진단) ‘의료급여수급자 요구 사정 지표별 측정기준표’ 및 ‘사례관리 대상자 요구 성과지표’를 확인하여 입원자 기초조사서 작성, 대상자의 요구 사정된 문제 영역에 따라 그에 따른 요구진단을 내림

○ (목표 설정 및 계획수립) 사정 영역에 의거, 요구진단 목록 작성하여 목표설정 및 수행 가능한 구체적인 계획 수립

□ 수행

○ (수행내용) 대상자의 건강상태, 치료내역, 관외입원 사유, 필요 자원 등을 파악하고 그 결과를 토대로 정보제공 및 상담

* 관리 주체인 시·도 의료급여관리사 판단에 따라 필요시 담당 공무원 또는 대상자의 주소지 시군구 의료급여관리사에게 방문동행 요청

** 시군구 의료급여관리사는 정보제공, 합동방문, 자원연계 등 협조

○ (필요시) 장기입원 사례관리 심사연계

- 건강보험심사평가원 의료급여심사부에 의뢰

- 보장기관과 건강보험심사평가원 간 사전협의 후 합동방문 실시

□ 종결 및 기록

○ (종결) 6개월 관리기간 내 장기입원 사례관리 종결기준 준용

* 관리 중인 대상자가 시도 내로 전원 한 경우 관리기간(6개월)이 도래하기 전까지는 계속 관리해야 하며, 다만 대상자의 주소지 시군구와 공유를 통해 중복관리하지 않도록 유의할 것

<장기입원 사례관리 종결기준>

․일반종결 : 사례관리 기간과 목표관리 횟수가 끝난 경우

․조기종결 : 장기입원 사례관리 도중 퇴원한 경우

․중도종결 : 적극적 개입으로도 변화 가능성이 없어 종결하기로 판단한 경우,      수급 중지, 전출, 사망 등으로 인해 사례관리 및 그에 따른 목표 달성이      어려운 경우

○ (기록) 사례관리 수행결과를 행복e음에 입력

붙임 2

의료급여 관외입원 사례관리 의뢰서
성명			생년월일		주상병명
전화번호			주소
입원 의료기관명			입원 의료 기관 기호		입원 의료기관 재원일수		일
보장기관 간 거리*		Km (소속 시군구↔의료기관 시군구)	요양병원 환자평가군		평가시기		20 년 월
			입원 의료 기관 주소
의뢰사유
기타 특이사항
보장기관명			관리사명		담당전화번호