	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양 승인신청(고**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 재해보상법 시행령 제28조「공무상 요양 승인」관련 우리서 직원에게   발생한 질병으로 인한 공무상 요양을 다음과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 :*********************

2) 사고장소 :****************************

3) 상병내용 :***********

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
*****	*****	***	********* *************	**

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부

2. 경위조사서 1부.

3. 소방공무원 인사기록카드 1부.

4. 근무일지 1부.

5. 진단서 1부.(별도 송부).

6. 의무기록 사본 증명서 1부.(별도 송부).  끝.

	도봉소방서장
담당자	강태훈		행정팀장	김효순		소방행정과장	01/03 김재윤
협조자
시행	소방행정과-66	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로 666 (방학동)	/
전화	02)6981-8144	/전송	02)6981-8018	/	jiny0212@seoul.go.kr	/	부분공개(6)