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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 정산 요청 [2019년 건강보험 치과·의과 외래]

1. 중증난치질환 등록 환자로 산정특례(요양급여비용총액의 10% 부담) 대상이었으나,

특례 적용되지 않고 납부했던 당초 본인부담금 환불이 발생함에 따라,

기청구내역에 대해 건강보험심사평가원에 진료비 정산을 요청하여 이를 보고드립니다.

2. 관련 근거

가. 국민건강보험법 제47조(요양급여의 청구와 지급 등)

나. 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구)

3. 진료비 정산요청 내역

환수 요청 내역									비고
진료년월	2019년 1월		2019년 4월		2019년 7월		2019년 10월		⚫ *************** - ************ - *********
치과 외래	건강보험		건강보험		건강보험		건강보험
당초 접수번호	4126077		4320386		4515943		4712372
심사차수	20190307		20190607		20190906		20191203
묶음번호	8712100		8590900		8789100		8679100
명세서 일련번호	162		114		143		128
통보일자	20190313		20190612		20190909		20191204
접수번호 소계	*	******	*	******	*	******	*	*****
환자별 정산액계	**				*******
진료년월	2019년 9월								⚫ *************** - *********** - *********
재활의학과 외래	건강보험
당초 접수번호	4642514
심사차수	20191104
묶음번호	8461300
명세서 일련번호	445 ~ 447
통보일자	20191106
접수번호 소계	**				*******
환자별 정산액계	**				*******

※ 요양급여비용 총액 중, 당초 발생내역은 외래 40% 본인부담, 조합부담금 60% 청구하였으나,

본인부담금 환불(10% 본인부담, 조합부담금 90%)에 따라 증가하는 조합부담금 차액은 심평원의

정산진료비 심사결정 이후, 국민건강보험공단에서 지급 예정.

붙임  1. 진료비 정산요청내역서 1부.

2. 외래 진료비계산서 사본 1부.  끝.

주무관	박정숙		원무팀장	이철우		원무과장	01/02 임재선
협조자
시행	원무과-18089	(		)	접수		(		)
우	06801	서울시 서초구 헌릉로 260 서울특별시어린이병원	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8134	/전송	02-570-8127	/		/	부분공개(6)