문서번호	간호1과-8452
결재일자	2019.11.26.
공개여부	부분공개(6)

주무관		간호1과장		간호부장					결재
공은영		김남희		11/26 강영자
협 조	주무관		주무관		교육훈련팀장
	홍지연		송정희		조병건

2019. 11월 간호부 직무교육(환자안전) 결과보고

교육일시	2019. 11. 21.(목) 15:00~16:00
장 소	발달센터 5층 강당
참석인원	46명
강 사	******************
교육주 제	환자안전사고 사례 및 예방활동(환자안전 생각해 보기)
교육활동	1. 교육 내용 - 환자안전문화: 위험을 안전하게 관리하기 위한 시스템 · Reporting Culture / Learning Culture / Punitive Culture Blame Free Culture / Just Culture - 환자안전 동향: Never events(적신호) 예방 · 수술, 기구관련, 진료과정, 환자보호(타 보호자에 의한 퇴원, 자살, 자해 등), 환경(감전, 가스난 독성 물질오염, 화상 등), 영상검사(MRI실 금속물질로 인산 손상), 범죄(폭행,유괴 등) - 의사소통 · SBAR(Situation / Background / Assessment / Recommendation) · Two challenge Rule: 환자안전에 중대한 문제가 있다고 생각하는 팀원이 우려되는 사항을 관련자에게 두 번이상 말하여 중단을 요구 · Call-out: 중요 정보에 대한 질문을 따라 말하는 방법 (Q: 자발호흡이 있나요? A: 자발호흡이 없습니다.) - 환자확인 · Silo effect: 업무와 업무가 매우 밀접하게 연결되어 있으나 부서와 외부와 교류하지 않는 현상 · 방법: 두가지 지표(이름과 생년월일), 개방형질문 · 시점: 진료 전, 검사·처치·시술 전, 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전 · 환자확인 증진활동: BPOC(Bar code-enabled point of care technology) 2. 교육사진 붙임 교육 참석자 명단 1부. 끝.