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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	환자안전 정보제공 자료 공유(의료장비 알람 설정 주의)

의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템에 환자안전 정보 제공지「의료장비 알람(alarm) 설정 주의」에 대한 자료가 공지되어 전직원 공유 및 업무에   활용하고자 합니다.

1. 환자안전사고 주요내용

환자감시장치를 적용하여 비강캐뉼라(nasal cammula)를 통해 분당 3L의 산소를 제공 받아 92~93%의 산소포화도를 유지중인 폐암환자

간호사가 병실 라운딩 중 가슴 답답함을 호소하며 숨쉬기 힘들어하는 환자를 발견하고, 환자감시장치 모니터상 산소포화도가 87%로 저하되었으나 알람 비활성화 상태임을 인지함

전일 다른환자에게 환자감시장치 사용 중 반복적인 위양성 알람으로 인해 알람정지(alarm off)상태로 설정을 변경하였고 해당 환자에게 재적용하면서 알람 상태나 음량 등을 확인하지 않음

2. 의료장비 알람 관리 필요

- 의료장비 처음 적용시점 및 교대근무 시 마다 알람 설정과 음량 등을 확인

⇒ 환자상태 변화의 신속한 판단을 위해 알람기능 정지 또는 음량을 줄이지 말것

- 환자의 상황에 맞게 알람범위 설정(환자 개인별 신체특성 및 질환을 고려)

붙임  [환자안전 정보 제공지] 의료장비 알람설정 주의(2019. 11. 12.) 1부.  끝.

주무관	공은영		QI실장	유혜수		어린이병원장	11/15 김재복
협조자	주무관	송정희		간호1과장	김남희		간호부장	강영자
시행	간호1과-8233	(		)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동)	/
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