문서번호	복지정책과-9164
결재일자	2019.11.12.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

		시 민
공무직	생활보장팀장	복지정책과장
오미숙	문미정	11/12 이해선

2019년 하반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

2019. 11

복 지 정 책 실

(복지정책과)

2019년 하반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

의료급여 수급권자의 건강관리 능력 향상, 적정 급여 이용, 합리적 의료이용 유도를 위하여 시행하고 있는 의료급여사례관리의 현장실태를 점검하고 현장 의견수렴을 통한 사업 운영개선 및 발전방안을 도모하고자 함

□ 점검근거

○ 근 거 : 의료급여법 제5조의2(사례관리), 같은 법 제32조(보고 및 검사)

건강보험심사평가원 사례관리사업지원단-101(2019.02.18.)호

□ 점검목적

○ 의료급여사례관리 실태 점검 및 의견 수렴을 통해 사업에 대한 자치구 관심 유도

○ 의료급여사례관리 업무의 표준화 유도로 보장기관별 업무 편차 해소

○ 보장기관의 특성과 요구에 따른 맞춤형 현장지원으로 사업의 효과성 제고

□ 점검개요

○ 기    간 : ********************

○ 대    상 : 6개 자치구(2018년 시행하지 않은 12개 자치구 중 50%)

○ 점 검 자 : 서울시 의료급여관리사

○ 점검방법 : 현장방문 점검 등(현장 점검 평가표 “붙임3”에 의한 점검)

※ 사례관리 점검 자치구 및 일정은 “붙임1” 점검 세부일정 참조

□ 점검내용

○ 점검 대상 기간 : ’19. 1~11월 점검일 기준

○ 주요 점검 내용

- 의료급여사례관리 사업 수행인력 현황 및 업무환경

- 의료급여사례관리 사업 수행과정 적정성

- 의료급여사례관리 사업 건의사항 등 의견수렴

※ 현장점검 실시 전 전산시스템을 활용하여 의료급여사례관리 실적 파악

○ 세부 점검 항목

- 체계적인 사업계획 수립 여부(분기별/월별 사업계획)

․ 연간사례관리사업 수행결과에 대한 결과보고 여부

- 사례관리과정

․ 사례관리 수행과정의 적정성(대상자 선정→요구사정→계획→수행→평가)

․ 대상자 선정 및 우선순위 선정

- 사례관리 실적 : 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 실적

- 공공부문 사례관리와 연계 여부

- 사례관리업무 비율 적정여부, 본연 업무 집중 여부 등

□ 행정사항

○ 자치구 점검 장소 협조

- 행복e음 시스템이 가동되는 PC 지원

○ 자치구 증빙 자료 준비(붙임 2, 서식 1~4 참조)

- 보장기관 업무 분장표(최종 내부결재 득한 공문)

- 의료급여 담당인력 현황(서식 2-1)

- 의료급여관리사 업무분장 현황 표(서식 2-2)

- 보장기관 내 의료기관 및 사회복지시설 현황(서식 2-3)

- 보장기관 현황 및 건의사항(서식 2-4)

- ’19년 사례관리사업 계획서

□ 향후계획

○ 점검결과를 자치구 의료급여관리사(신규 관리사 포함)교육 등의 기초자료로 활용

○ 현장의견을 수렴하여 의료급여사례관리 매뉴얼 작성시 개선 의견 제시 ⇒ 의료급여사례관리사업지원단

붙임  1. 자치구별 점검 세부 일정 1부.

2. 준비 자료 서식 1부.

3. 현장점검 평가표 1부.  끝.