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	서울대공원
수신	총무과장
(경유)
제목	퇴직예정 공무원 장해급여 지급청구서 제출

우리 부서 퇴직예정 직원 중 업무 상 재해로 인해 장해상태가 된 직원이 있어 아래와 같이 재해보상을 신청하고자 합니다.

○ 신청내역

소속	성명	생년월일	퇴직예정일	급여종류	비고
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붙임 1. 장해급여 청구서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 공무원재해보상 장해진단서 1부.

4. 장애인증명서 1부.

5. 영상기록물 및 의무기록지 사본 각 1부.(별첨)

	종보전연구실장
주무관	임혜균		주무관	김민수		종보전연구실장	11/05 여용구
협조자
시행	종보전연구실-6690	(		)	접수		(		)
우	13829	경기도 과천시 대공원광장로(막계동) 102 서울대공원 종보전연구실	/	http://grandpark.seoul.go.kr
전화	02-500-7741	/전송	02-500-7997	/	ihk0906@seoul.go.kr	/	부분공개(6)