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	서부공원녹지사업소
수신	내부결재
(경유)
제목	월드컵공원 현장근로자 사고발생에 따른 산업재해조사표 제출

월드컵공원 환경정비 근로자 사고발생과 관련, 붙임과 같이 산업재해조사표를 제출코자 합니다.

가. 근  거 : 산업안전보건법 제10조(산업재해발생은폐금지 및 보고 등) 및  같은법 시행규칙 제4조(산업재해발생보고)1항

※ 사망자발생 또는 3일이상의 휴업발생이 필요한 부상을 당한 재해에 대해서는 재해가 발생한 날로부터 1개월이내에 관할 지방고용노동관서에 산업 재해조사표 작성제출

나. 제 출 처 : 서울남부고용노동지청 산재예방과

다. 제출방법 : 인터넷 민원이용(고용노동부 홈페이지 민원마당)

라. 안전사고 발생현황

성 명	생년월일	재해발생일시	진단명	직종	비고
*****	********	2019.9.30. 14:00	좌 제2수지 동맥의 외상성 파열	환경정비원 (공무직)	*** ********

붙임 : 1. 산업재해 조사표 1부

2. 시설경비 근로자 사고발생보고서 1부

3. 사고경위서 1부

4. 진단서 1부.   끝.

주무관	홍성우		★조경시설팀장	이용원		시설과장	10/21 代이용원
협조자	주무관	정효민
시행	시설과-2413	(		)	접수		(		)
우	03967	마포구 월드컵로 243-60(성산동)	/	http://worldcuppark.seoul.go.kr
전화	300-5536	/전송	300-5569	/		/	부분공개(6)