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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27.)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: 66,730원(금육만육천칠백삼십원)

나. 환불내역

(단위: 원)

성 명	진료과	병록번호	변경전	변경후	환불금액	환불내용
***	신경과	******	******	*****	******	****************

붙임  환불영수증 2부.  끝.

주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	10/17 정태명
협조자
시행	원무과-14443	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)