<별지 제39호 서식>

물품검사(수)조서(행정3호차 연료충전)

문서번호	예방과-11101
수 신	내부결재

결재	담당자	검사지도팀장	예방과장
	강지호	임재창	代김용철

계 약 건 명			행정3호차 연료충전
납 품 자			상 호			㈜청학에너지						성 명		성영진
계 약 금 액			금27,720원(금이만칠천칠백이십원정)
계약체결년월일			2019년 09월 17일
납 품 기 한			2019년 09월 17일
납 품 년 월 일			2019년 09월 17일
검사(수)년월일			2019년 09월 17일
검사(수) 장 소			강북소방서 예방과
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ∨ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ∨ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ∨ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ∨ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상(ㅇ)												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2019년 09월 17일															09/19 김인천
															분임물품 출 납 원
	검수자	강북소방서			예방과			소방장		성명	곽세영		곽세영		임재창
	검수자	강북소방서			예방과			소방교		성명	강지호		강지호

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지  제39-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품분류 번호	물 품 명	규 격	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
1	차량용LPG가스	부탄	리터(L)	830	35.807		35.807	예방과

※물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다.