	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 장해급여 심사청구(최**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 재해보상법 제8조 제3항「장해급여」와 관련 우리서 직원에게 발생한 질병으로 인한 장해급여 심사청구를 붙임과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발 생 일 시 :***********************

2) 사 고 장 소 :*************************************

3) 상 병 내 용 :***********

4) 장해확정일 :**************

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
*****	*****	***	******* *************	****

붙임  1. 장해급여(장해연금) 청구서 1부.

2. 장해경위조사서 1부.

3. 장해진단서 1부.(별도 송부)

4. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서 1부.(별도 송부)

5. 신청상병관련 영상물 CD 1장.(별도 송부)  끝.

	도봉소방서장
담당자	강태훈		행정팀장	김효순		소방행정과장	09/10 代김효순
협조자
시행	소방행정과-9652	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로 666 (방학동)	/
전화	02)6981-8144	/전송	02)3491-6119	/	jiny0212@seoul.go.kr	/	부분공개(6)