구급증명서(김*수)

	결재	담당자	2팀장	119안전센터장
		이진석	代이우송	09/02 정창우

	문 서 번 호	독산119안전센터-3608
	접 수 번 호	2019****************
	수 신 자	**********************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 59 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

******

**************************

2.신고접수일시 : 2018년 06월 25일 15:24

3. 사고발생장소 : ******************************

4. 사고 및 질환 : 질병(편마비)

5. 구조ㆍ구급대 : 독산119안전센터

6. 이송의료기관 : 고려대학교의과대학부속구로병원

7. 병원도착시간 : 2018-06-25 15:50

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2019년 09월 02일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]