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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	환자안전 주의경보 공유(고위험 의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래)

1. 보건복지부에서는 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다.

2. 「고위험 의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래」에 대한 보고사항을  다음과 같이 알려드리니, 업무에 참고하시기 바랍니다.

가. 주의경보: No.PSA_4-가_2019006

나. 발 령 일: 2019. 8. 19.(월)

다. 주요내용: 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입될 경우 환자에게

중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

환자안전사고 주요내용

말초정맥으로 고농도의 염화칼륨(KCl, 160mEq/L)이 혼합된 수액을 120㎖/hr 속도로 주입중

환자의 탈수 증상으로 주치의가 수액공급을 목적으로 주입중인 수액을 최대속도(full drop)로 주입할 것을 간호사에게 지시함(주치의는 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 잊어버림)

헬퍼 간호사로서 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 알지 못한 간호사는 지시대로 말초정맥으로 주입중인 수액을 최대 속도로 주입함

주입 직후 환자는 가슴이 뜨겁고 두근거림을 호소하였으며, 수 초후 맥박 및 의식소실을 보여 심폐소생술 및 각종 응급처치를 시행하였으나 사망함

위해유형	염화칼륨(KCl)의 급속주입으로 인한 혈청 전해질 및 심전도 변화, 부정맥, 심정지 등 발생

	재발방지를 위한 권고사항
염화칼륨(KCl)을 포함한 고위험의약품이 혼합되어 있는 수액이 급속 주입됨으로써 발생할 수 있는 사고를 미연에 방지하기 위하여 급속주입(full drop)의 경우에는 주입 중인 수액이 아닌, 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결하도록 한다. (주입중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도, 혹여 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속주입 시 새로운 수액으로 연결하는 것을 권고함)

붙임  환자안전 주의경보 자료 1부.  끝.

주무관	공은영		QI실장	유혜수		어린이병원장	08/19 김재복
협조자	주무관	송정희		간호2과장	박금옥		간호1과장	김남희
간호부장	代김남희
시행	간호1과-5987	(		)	접수		(		)
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