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	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(보건의료과장)
(경유)
제목	2019년 7월 노숙인 진료비 청구

1. 은평구 보건의료과-13597(2019.08.02.)호와 관련입니다.

2. 노숙인 의료구호와 관련하여 노숙인 지정 의료기관의 2019년 7월분 노숙인 진료비를

아래와 같이 청구하니, 지급하여 주시기 바랍니다.

가. 청 구 액 : ********************************

나. 입금계좌 : *****************************

다. 청구내역 (청구액 원단위 절사)

구 분	총진료비	서울시청구액(원)			국민건강보험공단청구액(원)	진료실적(명/건)
		소계	비급여	본인부담		계	약국	병원
								외래	입원
****	***********	***********	***********	*******	**********	*****		*****	***

붙임  1. 2019년 7월분 진료비 급여 본인 일부부담금 지원 내역 1부.

2. 2019년 7월분 노숙인 진료비 청구 현황 1부.

3. 진료비 계산서·영수증 (별도송부) 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	김나현		주무관	윤한용		원무과장	08/05 代김수철
협조자
시행	원무과-11014	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)