■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2015.1.9.>

특별위로금 지급신청서

접수번호

접수일자

처리기간

30일

소 속

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계급

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성명

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주 소

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승인상병명

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공상년월일

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공상장소

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입원기간

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미출근기간

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특별위로금

입금계좌

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소방공무원법 14조의 3 및 소방공무원임용령 제60조4항에 따라 위와 같이 특별위로금을 신청합니다.

2019년  8월        일

신청인          ***********

첨부서류

공무상요양승인결정서사본, 개인별근무상황부 사본, 진단서(병원관련서류), 특별위로금신청서

담당자	행정팀장	소방행정과장		결 재
이대영	조동열	08/02 왕상욱

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]