구급증명서(박**)

	결재	담당자	1팀장	119안전센터장
		김병국	최우식	07/15 이득환

	문 서 번 호	공덕119안전센터-2845
	접 수 번 호	3125(2019.07.15. 13:37 ~ 16:37)
	수 신 자	********************************************

	마포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 57 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**********

***************************

2. 신고접수일시 : *******************

3. 사고발생장소 : *****************7

4. 사고 및 질환 : *******

5. 구조ㆍ구급대 : *********

6. 이송의료기관 : ******

7. 병원도착시간 : ****************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2019년 7월 15일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]