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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	환자안전 주의경보 공유(이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급 중단)

1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다.

2. 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급 중단이 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다.

가. 주의경보: No.PSA_5-나_2019005

나. 발 령 일: 2019. 6. 24.(월)

다. 주요내용: 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급이 중단되어 중대한                    위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

	사 례 1
중환자실에서 인공호흡기 치료중인 환자로 시술 위해 휴대용 인공호흡기를 이동식 산소 탱크에 연결하여 혈관조영술로 이동 후 시술 준비하던 중 산소탱크의 산소가 소진되어 자발호흡 없고 활력징후가 불안정해진 환자를 발견하여 심폐소생술 및 각종 응급처치 시행하였으나 사망함. 중환자실에서 이동 전 이동식 산소탱크의 산소 잔량을 확인하지 않았으며, 혈관조영실 도착 후 벽면에 설치된 산소 중앙 공급장치로 즉시 교체하지 않음

	사 례 2
폐섬유종으로 치료중인 중증 환자로 이동식 산소탱크(A)로 분당 15L의 산소를 제공하며 다른 병동으로 이동하던 중 산소가 소진되어 여분으로 챙겨간 이동식 산소탱크(B)로 교체 하였으나 얼마 지나지 않아 이동식 산소탱크(B)의 산소가 또 소진되어 환자의 산소포화도가 50%까지 저하됨. 즉시 병실 벽면에 설치된 산소 중앙 공급장치(wall O₂supply system)로 교체하여 고농도의 산소를 제공하였으나 환자 회복되지 않고 사망함

라. 재발방지를 위한 권고사항

- 이동식 산소탱크 사용 전 산소 잔량 반드시 확인

□ 이동 또는 검사 대기 중 산소 공급이 중단되지 않도록 이동식 산소탱크 사용전

반드시 잔량을 확인하고, 필요시 보충(충전)하여야 한다(필요시 여분의 산소탱크         구비).

□ 목적지(검사실, 처치실, 병실 등) 도착 후 지속적인 산소 공급이 필요한 경우에는         이동식 산소탱크에서 중앙공급장치(wall O₂supply system)로 교체하여 공급한다.

붙임  1. 환자안전 주의경보 자료 1부.

2. 이동식 산소탱크(5L) 안전사용 가능시간 자료 1부.  끝.

★팀장	장자양		QI실장	유혜수		어린이병원장	06/25 김재복
협조자	주무관	송정희		간호2과장	박금옥		간호1과장	김남희
간호부장	강영자
시행	간호1과-4548	(		)	접수		(		)
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