	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양 승인신청(최**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 재해보상법 시행령 제28조「공무상 요양 승인」관련 우리서 직원에게   발생한 질병으로 인한 공무상 요양을 다음과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 :********************

2) 사고장소 :***************************************

3) 상병내용 :***************************

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
*****	*****	***	******** ************	****

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.(별도 송부).

4. 초진기록지 1부.(별도 송부)

5. 건강진단 결과보고서 2부.(별도 송부)

6. 신청상병관련 영상물 CD 1장.

7. 소방공무원 인사기록카드 1부.

8. 사무분장표 1부.  끝.

	도봉소방서장
담당자	이석엽		행정팀장	김효순		소방행정과장	전결 06/25 김재윤
협조자
시행	소방행정과-6596	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로666 도봉소방서 소방행정과	/
전화	02-3492-5521	/전송	02-3492-2119	/	ttllee@seoul.go.kr	/	부분공개(6)