문서번호	복지정책과-14015
결재일자	2019.6.4.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

		시 민
공무직	생활보장팀장	복지정책과장
오미숙	문미정	06/04 이해선

’19 상반기 의료급여 사례관리

자치구 현장점검 결과 보고

2019.6.

복지정책실

(복지정책과)

2019년 상반기 의료급여 사례관리

자치구 현장점검 결과보고

의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 재정 안정화, 합리적 의료이용 유도를 위해 시행하고 있는 의료급여 사례관리 사업의 현장실태를 점검하고 그 결과를 보고드림

Ⅰ		점검개요

○ 기    간 : ’19.5.14. ~ 5.22.

○ 대    상 : 6개 자치구

○ 점검대상 사업추진 기간 : ’19. 1월 ~ 5월

○ 점검내용

- 종결자 수 및 관리대상자 수의 적정성

- 사례관리 실적 및 수행에 대한 전산입력 정도

- 신규 의료급여수급자의 방문관리 여부

- ’19년 사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등

○ 점검방법 : 점검표에 의거 점검

○ 점 검 자 : 시 의료급여관리사

Ⅱ		점검결과

□  사례관리 종결자수 및 관리대상자수 적정성 여부

○ 사례관리 종결은 6개 자치구 평균 30.3%로 종결자수 적정

- 점검일 기준으로 종결자수가 다소 부족한 자치구는 의료급여관리사 정원기준 미달로 사례관리 외 업무가 과중하여 종결자수가 부족하나 행복e음에 입력하여 관리중인 대상자를 고려하면 연도말까지 목표 실적 달성 가능

- 신규 의료급여관리사에게 입사년원일 기준으로 관리해야 할 대상자수 등 업무의 범위 및 추진절차 등을 설명함

<자치구별 사례관리 대상 목표 및 실적>

(단위 : 명, %)

구분	계	광진구	동대문구	용산구	은평구	노원구	성북구
목표	*****	***	***	***	*****	*****	***
실적	*****	***	**	**	***	***	***
	****	****	****	****	****	****	****

※ 6개 자치구 총 관리목표 ************************* : 점검일(5.10) 종결자 기준

<세부결과항목>

(2019.5.10)

연번	시군구명	의료 급여 관리사수	고위험군+장기입원군					신규군
			대상자수	종결자수	수행실적			대상자수	종결자수	수행실적
					방문	전화	서신			방문	전화	서신
	합	18	*****	***	***	*****	***	*****	*****	**	***	*****
1	광진구	2	***	**	***	***	**	***	***	**	***	***
2	동대문구	2	***	**	**	***	**	***	**	*	**	**
3	용산구	1	**	*	*	**	**	***	**	*	*	**
4	은평구	4	***	***	***	***	***	***	***	**	***	***
5	노원구	6	***	**	***	***	**	*****	***	*	*	***
6	성북구	3	***	**	***	***	**	***	***	*	*	***

※ 새로 입사한 의료급여관리사의 경우 입사월 기준으로 대상자수 산출함

□  사례관리 수행실적에 대한 행복e음 전산입력의 적정성 및 관리기간의 적정성

○ 사례관리 수행 유형(방문, 서신, 전화 등)별 실적입력은 적정

<사례관리 유형별 목표 및 실적>

(단위 : 명, 회, %)

구분	종결자	방문	전화	서신
목표	*****	***	*****	*****
실적 (비율)		***	*****	*****
		****	*****	*****

- 대상자의 전출, 사망 등으로 조기종결 하는 경우 방문 횟수가 부족하여 실적이 저조해 보일 수 있으나 사례관리 대상자별로 수행 횟수에 맞게 관리하고 있음

- 간혹 수행횟수가 부족한 상태로 종결한 경우 시정하도록 함

○ 사례관리 종결 대상자에 대한 수급자 개인별 자체평가 및 수행실적 입력 적정

○ 사례관리 종결 대상자 관리 기간 및 기간별 종결 유형 적정

□  신규수급자 연 관리인원 200명에 대한 5%(10명) 방문관리 여부

○ 기존 신규수급자 관리는 서신만 시행해 오다가, 올해부터 방문수행이 추가되었으나, 6개 자치구 중 2개 자치구가 점검일 기준으로 방문에 대한 수행이 없어 연도 내 실시하도록 설명함

□  연간 계획 수립 및 업무 현황

○ 6개 자치구 모두 전년도 사업 결과보고 및 당해연도 사업계획 수립 작성

○ 사례관리 업무외 기타 행정업무 현황

- 사례관리 이외의 업무 증가로 인해 사례관리 업무에 집중하기 어려움이 있음

- 보장기관의 업무수행 인력부족 등으로 의료급여관리사에게 산정특례등록 등 타 업무가 분장 되어 있음

사례관리 업무 이외 업무 분장내역	구분	보장기관
	산정특례	***********************
	노인틀니, 임플란트	******
	상해요인 처분사전통지	**
	사망상실관리	***********
	투여기간관리	*******
	임신출산진료비등록	**

Ⅲ		건의사항

□  장기입원자 사례관리의 어려움이 지속적으로 상존

○ 입원 시 본인부담이 없어 주거나 숙식 등을 목적으로 하는 장기입원자에 대한 구체적인 사후관리 방안 마련 필요

○ 의료급여관리사·건강보험심사평가원 심사자료·주치의·수급자 및 보호자의 의견 등을 토대로 한 객관적인 퇴원선별도구를 통해 퇴원이 가능함에도 입원 지속시 보장기관 심의위원회를 통해 판정할 수 있는 체계 마련 필요

○ 65세이상 장기요양 등급자는 입소 시 인센티브 제공 등 유인책 마련

- 시설부족 또는 시설에 대한 편견으로 입소를 거부하는 경우가 있음

○ 65세미만의 경우 요양등급을 받기 어렵고 거주지나 보호자가 없어 병원을 옮겨 다니며 장기입원 사례가 있어 연계할 사회복지시설 필요

- 2019. 7월부터 만 65세 미만 장기입원자가 퇴원할시 가사간병서비스가 시행될 계획이나 좀 더 장기적이고 지속적으로 돌볼 수 있는 시설이 필요함

□  상해요인 업무에 대한 전담부서 및 교육 필요

- 상해요인 업무가 늘어남에 따라 사례의 다양성을 중심으로 정기적인 교육이 필요함

- 전문적인 업무 영역으로 전담부서의 별도 설치가 필요하며 건강보험공단 상해요인 담당자의 잦은 변동으로 결정이 서로 다르고 지사 담당자 또한 결정이 달라 업무처리에 어려움 발생

Ⅳ		행정사항

□  현장점검 결과에 따른 자치구 조치사항 수합   : ’19. 6. 7.

- ’19년 하반기 현장점검 시(’19. 10월~11월) 조치결과 이행여부 확인

□  의료급여사례관리사업지원단으로 결과보고 제출 : ’19. 7월

□  의료급여제도 개선사항 건의                  : 상시

붙임  의료급여 사례관리사업 현장점검결과 1 부.  끝.