문서번호	복지정책과-13394
결재일자	2019.5.28.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
김은영		문미정	05/28 이해선
협조	공무직		오미숙
	공무직		고란숙

- 2019년 의료급여 관외 장기입원관련

사회복지시설 사례관리 추진계획

2019. 5

복 지 정 책 실

(복지정책과)

- 의료급여 관외 장기입원 관련 -

사회복지시설 사례관리 추진계획

사회복지시설 수급자 중 관외 요양병원 입원자에 대한 사례관리 및 간담회를 실시하여 불필요한 장기입원을 예방하고 사회복지시설 수급자의 입원관리 및 적정 의료이용을 유도하고자 함

□ 추진근거

○ 의료급여법 제5조의 2(사례관리)

○ 2019 의료급여사례관리 업무매뉴얼(p130 사회복지시설 사례관리)

□ 추진배경

○ 관외 요양병원 장기입원자 사례관리 중 동일한 사회복지시설 수급자 다수가 해당병원에 입원중임을 발견

- 시계외 지역에 위치한 ○○요양병원 방문 당시 서울시립 ○○시설의 수급자가 22명 장기 입원 중이었으며, 동일지역 타요양병원에도 28명이 입원 중으로 파악됨

○ 사회복지시설 수급자는 본인부담이 없거나 낮음으로 의료비용에 대한 의식 부재 및 의료기관의 과잉진료로 부적정한 장기입원의 증가 우려가 크므로 이에 대한 집중관리가 필요

□ 추진계획

○ 추진기간 : 2019. 6월 ~ 12월

○ 추진대상 : 사회복지시설 중 정원 100인 이상 생활시설

- 건강보험심사평가원에서 장기입원 사례관리 대상으로 통보된 시설수급자가 입소 중인 사회복지시설

※ 사회복지시설(생활시설)현황

(서울시법인시설관리시스템에서 추출, 2019.5월 기준)

구분	계	0명	1~10인	11~50인	51~99인	100인이상
계	1,181	109	678	238	104	52
결핵한센인	1	0	0	1	0	0
노숙인	37	1	8	19	4	5
노인	597	62	309	130	58	38
아동	128	17	67	16	26	2
여성	27	5	13	9	0	0
장애인	289	10	214	44	16	5
정신보건	77	13	60	2	0	2
한부모가족	25	1	7	17	0	0

○ 추진방법

현황 파악

- 100인 이상 생활시설 중 ① 시립 또는 구립이면서 ② 보조금을 지원받는 ③ 노인이나 노숙인, 여성 대상 생활시설을 추출하여 요양병원 입원자 명단 요청

- 장기입원 사례관리대상 중 시설수급 자격자에 관한 기초정보 조사

대상자 선정

- 장기입원자의 의료이용현황, 자치구 의뢰 및 사례관리 시행 여부 등 세부내역 검토 후 사례관리대상 선정

① 중증질환이나 정신질환자를 제외하고 신체기능저하군, 인지장애 및 의료경도 대상

② 요양병원에서 장기 입원중인 대상자 우선 선정

협조 요청

- 사회복지시설에 간담회 개최 장소 지원 및 중점대상자에 대한 사례관리 협조

간담회 개최

- 대상 : 요양병원에 장기입원 중인 수급자가 있는 시설*의 시설장, 사무국장,  담당자(간호사 또는 사회복지사) 등 관련 종사자

* 시설 : 동일상병으로 31일 이상 (장기)입원자가 다수인 시설

- 횟수 : 서울시 복지정책과와 사회복지시설 상황 고려하여 연 1~2회 개최

- 내용 : 의료급여제도와 장기 요양병원 사례관리의 취지 설명

방문 및 모니터링

- 장기입원 사례관리 대상으로 선정된 수급자가 입원한 의료기관 방문, 상태 확인

- 보장기관 및 사회복지시설 관계자에 대한 교육 실시 및 자체교육 운영 독려 (부주의에 의한 낙상, 골절, 위생, 질병관리 교육 등)

- (장기)입원자가 많거나 관리가 미흡한 시설 등은 방문 및 모니터링을 통해 중점 관리

○ 업무흐름도

대상시설 선정		협조요청		간담회		방문 및 모니터링
- 대상시설 명단 확보 - 대상시설과 대상자 선정		간담회를 위한 사전 협조 및 조율		의료급여제도와 요양병원 사례관리 소개		교육 및 추후관리

○ 추진일정

- 시설수급자 장기입원 현황 파악 : 6. 20일한

- 대상시설 및 사례대상자 선정 : ~ 6월말

- 간담회 개최 : ~ 8월 중

- 방문 및 모니터링 : ~11월말

- 결과보고 : 12월초

□ 소요예산 : 비예산

□ 기대효과

○ 관리 사각지대에 놓인 사회복지시설 수급자의 사례관리 및 간담회를 통해 사회 안전망 안에서 시설수급자의 안전한 생활과 건강증진 도모

○ 소통과 협업을 통한 수급자의 건강 삶의 질 향상과 적정 의료이용 유도

○ 사회복지시설의 관리 소홀 및 의료기관의 과잉진료 예방으로 의료급여 재정 안정화에 기여

□ 행정사항

○ 자치구에서는 관내 사회복지시설(생활시설) 및 시설수급자의 요양병원 입원 현황을 파악하여 제출 : 6.20일한

- 사회복지시설 현황 : 붙임 1

- 시설수급자 중 요양병원 입원자 명단 : 붙임 2

* 시설 수급자 : 100인이상 노인, 노숙인, 여성 생활시설수급자

붙임  1. 사회복지시설(생활시설) 명단 (서식) 1부.

2. 요양병원 입원자 명단 (서식) 1부.  끝.

〔붙임 1〕

사회복지시설(생활시설) 현황

○ 자치구명:

(’19년 5월말 기준)

순번	시설명	시설유형/시설종류	입소정원	현 인원	시설소재지	전화번호	운영주체	위탁여부	비고

〔붙임 2〕

요양병원 입원자 현황

○ 시 설 명:

○ 정    원:      명 중, 현원     명

○ 요양병원 입원자:     명

(’19년 5월말 기준)

순번	성명	주민번호	입원한 의료기관 명	진단명 또는 증상	질병, 부상 등 발생 경위(일시, 장소 포함)	입원일	비고