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	서울특별시은평병원
수신	은평구청장(보건지소장)
(경유)
제목	지정진단의료기관 및 지정정신의료기관 신청

은평구 보건지소-7799(2019.5.23)호 관련하여 지정진단 및 지정정신의료기관 지정 신청서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 1. 지정진단의료기관 및 지정정신의료기관 지정 신청서 각 1부(별송)

2. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부

3. 사업자등록증 사본 1부.  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김연규		원무팀장	김정준		원무과장	05/24 代권미경
협조자
시행	원무과-7174	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90 서울특별시 은평병원	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8053	/전송	02-300-8098	/	plpmn@seoul.go.kr	/	부분공개(6)