	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상요양승인 신청서 제출(성*용)

1. 관련근거

가. 소방행정과-2702(2019.3.13.)호 “2019년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림”

2. 공무수행 중 상병에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일   시 : 2019.01.26.(토) 16:23경

2) 장   소 : 용산구 한강대로23길 25 용사의집 재건립 공사장 앞

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** ********	***********	**	****

붙임  1. 공무상요양승인 신청서 1부.

2. 진단서 1부.

3. 의무기록 사본발행 증명서 1부.  끝.

	현장대응단장
담당자	성태용		구조1대장	한정엽		지휘1팀장	곽경석		현장대응단장	05/23 임경석
협조자
시행	현장대응단-3322	(		)	접수		(		)
우	04405	서울특별시 용산구 한강대로 167	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02-798-1192	/전송	02-792-5117	/	soultyty@seoul.go.kr	/	부분공개(6)