	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상요양승인 신청서 제출(임*완)

1. 관련근거

가. 소방행정과-2702(2019.3.13.)호 “2019년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림”

2. 공무수행 중 상병에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일   시 : 2019.04.03.(수) 09:50경

2) 장   소 : 양천구 안양천로 939 목동종합운동장 주경기장

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** ********	**********	******	**

붙임  1. 공무상요양승인 신청서 1부.

2. 진료기록부(최초내원 병원) 1부.

3. 진단서 2부,

4. 영상의학 판독지 1부.

5. 영상 CD (별도송부). 끝.

	현장대응단장
담당자	임규완		지휘1팀장	곽경석		현장대응단장	05/20 임경석
협조자
시행	현장대응단-3233	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02-794-0119	/전송	02-792-5117	/	20967@seoul.go.kr	/	부분공개(6)