진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	05/13 정태명

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	**********************
전 화 번 호	자 택	(HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	4,302,534원	본인부담금	44,340원	납입금액	0원
진 료 기 간	2019.04.20.~2019.05.10			미납입금액	44,340원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 2019.04.20.일 119로 본원내원, 진료후 16병동 양성방으로 입원함. 3차의료기관 진료 위하여 퇴원결정되었으며, 수급일(20일)이 되지않아 수납이 어려운 상황임. 6월 20일 수급비 나오는대로 완납하기로 함. ※ 2019.02.26.~2019.04.17. 입원치료비 미수금 296,810원(탈원미수금) 설명드렸으며, 같이 납부하기로 함.
병 명	배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵			주치의	김종경
위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2019.05.10. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.