문서번호	생활보장과-11814
결재일자	2019.4.25.
공개여부	부분공개(6)

주무관	기초생활보장담당	생활보장과장		복지문화국장		부구청장		구청장
강정하	강양순	성기창		박성도		손정수		04/25 이승로
협 조
					의약과장		김경희

- 2019년 제4차 -

성북구 의료급여 심의위원회 개최

2019 . 4.

복지문화국

생활보장과

2019년 제4차 성북구 의료급여 심의위원회 개최

의료급여수급권자의 급여일수 연장승인 및 결손처분 등에 관한사항의 심의를 통한 적절한 의료이용 확보 및 체계적인 관리로 저소득 취약계층 주민의 건강한 삶의 질 향상에 기여하고자 함

Ⅰ	개 요

□ 일 시 : 2019.4.30(화)

□ 심의방법 : 서면심의

□ 심의위원

위원장 : 구청장

위  원 : 복지문화 국장, 생활보장과장, 의약과장, 최낙원신경외과 전문의

□ 관련근거

의료급여법 제6조(의료급여심의위원회)

의료급여법 시행령 제7조 제3항(위원회의 구성 및 기능)

의료급여법 시행규칙 제8조의3(의료급여일수의 상한)

「선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」제2조

Ⅱ	심 의 안 건

□ 2019년도 4차 의료급여일수 연장승인 심의 : 306건

의료급여일수 연장승인 심의 :  304건

조건부 연장승인(선택의료기간 적용)심의 :  2건

Ⅲ	안건별 심의내용

1. 의료급여 일수 연장승인 심의

목적

- 복합만성질환을 가진 의료급여 수급권자가 의료급여상한일수(365일)를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 경우 개인별 질환 특성과 의료접근성 및 건강권을 보장하는 범위 내에서 지속적인 진료를 받을 수 있도록 의료급여일수 연장여부를 검토․승인 하기 위함.

연장승인 대상

- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365일

- 보건복지부장관이 고시하는 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일

연장승인 횟수

- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵포함), 만성고시질환 : 90일(1회)

- 그 외 기타질환 90일(1회) + 90일(1회)

의료급여일수 연장승인 심의대상 :  304건

조사결과

심의분류	질환군	심의대상	의료급여 상한일수	연장승인일수	연장신청 가능횟수	비고
	계	304
의료급여일수 연장승인	만성고시질환	21	365	90	1회
	기타질환	283	365	90	2회

2. 조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자) 심의

개념

- 연장승인 신청자 중 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해(危害) 발생 가능성이 높은 자를 대상으로 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도

조건부연장승인 대상

- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵포함), 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

- 기타질환으로 급여일수 545일〔상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

조건부연장승인 적용기간

- 조건부 연장승인 : 당해연도 말까지의 급여일수 연장

※ 차기연도에도 당해연도와 같이 일반수급권자와 동일한 급여일수(365일)가 주어지고, 이를 초과하는 경우 연장승인 신청대상이 됨.

- 의료급여기관 선택범위 제한(선택의료급여기관 적용) : 차기연도 말까지

※ 2018년 의료급여 상한일수(연장일수 포함) 초과자에 대해 2019년 말까지 의료급여기관 선택범위를 제한(선택의료급여기관 당연적용)하는 조건으로 2018년 급여일수를 연장하는 것임.

선택의료급여기관 선정기준

- 선정 원칙 : 제1차의료급여기관(의원급) 중 한 곳을 선정

- 추가 선택병원 지정 : 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(심의 필요)

조건부 연장승인(선택의료기관적용) 심의대상 : 2건

조사결과

심의분류	질환군	심의대상	내 용	비고
	계	2
조건부 연장승인	만성고시질환	0	만성고시질환 중 하나의 질환으로 455일을 초과 하여 의료급여를 받고자 하는자
	기타질환	2	기타질환으로 급여일수 545일을 초과 하여 의료급여를 받고자 하는자

Ⅳ	연장불승인 및 연장승인 미신청시 업무 처리

□ 연장불승인

대상

- 질환사유가 경증이고 외래진료로 치료가 가능한 질환임에도 불구하고 고의적으로 단기 또는 장기입원중인 자(농번기, 겨울철, 가정사정 등)

- 처방받은 약품을 판매, 증여, 타 약품이나 물품서비스로 교환한자 등 부정행위를 한 자

- 의료급여증을 대여하거나 대여 받은 자

- 의료급여 담당자 또는 관리사의 사례관리를 거부한 자

- 조건부 연장승인을 받은 선택의료급여기관 당연적용자 및 자발적 지정자가 의료이용 행태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우

조치

- 연장불승인 결정일로부터 3개월 동안 건보부담적용되며, 보건소 등 보건기관 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용)

◆ 건보부담적용 : 건강보험 수준의 본인부담률을 적용(입원 20%, 외래․약국 30%)

- 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리

불승인시 진료비 처리

- 연장불승인 결정시 연장승인 신청후 심사기간 중에 의료급여 상한일수를 초과하여 발생한 진료비는 부당이득금으로 징수하지 않음

□ 연장승인(선택의료급여기관) 미신청시 업무처리

대상

- 질환군별 급여일수가 상한일수를 초과할 것으로 예상되는 자에게 연장승인 및 선택의료급여기관 신청서를 제출 하도록 안내하였음에도 제출하지 않은 경우

조치

- 1차 연장승인 대상자 : 보장기관에서는 ‘연장승인 미신청자에 대하여는 건보부담적용 조치한다’는 내용을 유선 및 공문으로 철저히 안내

- 조건부 연장승인 및 선택의료급여기관 당연 적용자 : 보장기관에서는 ‘선택의료급여기관 미신청자에 대하여는 신청서 제출시까지 건보부담적용 조치한다는 사실을 유선 및 공문으로 철저히 안내

독촉

- 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날로부터 14일 이내에서 실시

- 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청 해야 함

- 동 기간내에 연장승인 신청하지 않을 경우에는 독촉기간 만료일 다음날부터 진료비에 대하여 건보부담적용함.

첨 부  1. 제4차 의료급여 심의위원회 심의대상자 명단 1부.

2. 심의의결서 1부. 끝.