문서번호	진료부-3356
결재일자	2019.4.23.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
공공의료사업팀장	의사	진료부장		서북병원장
김은성	김성열	서해숙		04/23 박찬병
협 조

서울케어-건강돌봄 서북병원형 실행모델 개발

“서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업”추진계획

2019. 4.

서울특별시 서북병원

(진료부 공공의료서비스실)

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	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	■	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	■	□
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서울케어-건강돌봄 서북병원형 실행모델 개발

“서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업”추진계획

서울시 서울케어-건강돌봄사업의 사례관리 기반 포괄적 케어 프로그램 운영을 통한 공공병원-보건소-지역사회 간 공공보건의료 서비스 제공의 질적 의료서비스 실현을 위한 실행모델 개발

Ⅰ		추진 개요

□ 근    거

❍ 공공보건의료에 관한법률 제6조(공공보건의료기관의 설치·운영)

❍ 보건의료기본법 제33조(노인의 건강증진)

❍ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 제4조

(국가와 지방자치단체의 책무)

❍ 맞춤형 포괄케어를 위한 시민 건강돌봄서비스 추진계획

(시민건강국 보건의료정책과-21412, 2018.7.10.)

Ⅱ		추진 배경

□ 현황□

❍ 사회에서 퇴원 환자나 만성질환자를 위한 건강관리가 미흡하여 피할

수 있는 재입원, 건강상태 악화 등 유발

통계청, 장래인구추계, 2017. 노인실태조사 결과(보건복지부, 보도자료)

- 65세 이상 14.2%로 2017년 ‘고령사회’ 진입 (2026년 초고령 사회)

- 노인 57.6%는 거동이 불편해도 살던 곳에서 여생을 마치고 싶다.

❍ 독거노인이 증가(’08년 19.7%→’14년 23.0%→’17년 23.6%)하고 사회적 관계망은

약화되고 있으며, 의료취약 계층일수록 만성질환 적정관리 미흡

2016. 한국 의료 질 보고서(2016. 한국보건사회연구원)

- 만성질환 재입원율(‘15년) : 건강보험자(6.4%), 의료급여수급자(12.7%, 2배↑)

- 소득수준 낮은 계층에서 당뇨병 조절율 낮고, 합병증으로 인한 입원율 높음

❍ 선진국에 비해 미흡한 재활의료 인프라 및 낮은 사회복귀율

- 시기적절한 집중 재활치료가 가능한 회복기 재활의료기관 부족

- 재활의료․복지의 지역사회 전달체계 미비로, 사회복귀율 등 선진국과 큰 격차

⦁ 한국 vs 선진국(한국장애인재활협회 2009)

척수 경우 입원기간 12～31개월 vs 50일～70개월(사회복귀율 15.3% vs 89%)

⦁뇌졸중의 경우 입원기간 5.6～7.8개월 vs 30일～64일(사회복귀율 22.4% vs 67～78%)

❍ 열악한 건강상태로 인한 장애인 의료비의 지속적 증가

장애와 건강통계(국립재활원 2018)

- (만성질환) 장애인 만성질환 유병률이 비 장애인에 비해 높게 나타나며,

장애에 영향을 받는 욕창, 신경인성방광, 골절 등 2차 질환도 더 쉽게 발생

⦁[’11.] 70%→[’16.] 77.3,% 1인당 평균 1.8개의 만성질환 보유(비장애인 유병률 35.2%)

⦁2차 질환 발생률(장애/비장애인) : 욕창(0.84/0.21%), 신경인성방광(5.1/2.67%)

- (의료비 지속적 증가) 적절한 조기 진료 및 예방적 건강관리의 어려움으로

의료비 지출이 크며 증가율도 더 높음

⦁장애인 진료비 총액은 11.2조원(건보+의료급여), 1인당 연간 479만원

으로 전체국민 평균(136만원)의 3.5배, 노인(344만원)의 1.3배[’16.]

❍ 장애인은 적절한 조기 진료 등이 어려워 건강상태가 열악하고, 의료

접근성이 낮아 ‘미충족 의료이용률’이 높은 상황

- 병의원에 가고 싶을 때 가지 못한 경험률

⦁ 장애인 17.2% vs 전체인구 8.8% [’17.]

□ 문제점 및 필요성

❍ 지역사회의 중증도 및 난이도가 높은 의료취약계층은 지역의 보건·의료

자원만으로는 어려움이 있어 지역 보건·의료와 전문 의료의 유기적 연대가 필요

- 건강돌봄사업의 지역복귀를 위한 급성기 이후 퇴원 환자 및 중증 대상자의 경우

보다 높은 수준의 의료서비스가 요구되기 때문에 보건소가 가진 자원으로는

한계가 있음

❍ 공공병원-보건소-지역사회 등 자원 간 건강돌봄 공공 의료서비스 제공

에서 공유 협력자로서 고유영역에서의 틈새를 메우는 역할분담 필요

- 서북병원 방문진료의 포괄적 케어 서비스에서 병원의 보편적 치료가 의료접근성이

좋지 않은 지역사회 대상자에게는 유용한 중재적 효과를 보임

Ⅲ		추진 방향

❍ 건강돌봄사업 대상자별 포괄적 케어 프로그램 운영을 통한 신체기능

및 지역사회참여 향상을 위한 재가 서비스 지원

- 의료·복지·재활에 기반 한 지역사회 안정적 복귀를 위해 단계별 대상자의 욕구에

부합하는 지역사회 공공보건의료 서비스 제공

❍ 서북병원-보건소 간 건강돌봄 서비스 제공인력의 공유협력자로서 병원의

경험과 숙련된 전문 의료기술을 지역사회와 상호교류 및 지원

- 재입원 고위험 퇴원환자의 보건소 건강돌봄팀 의뢰 시 병원의 퇴원계획 수립

후 의료·복지·재활에 기반 한 단계적 서비스를 일정기간 제공 후 지역보건소로

연계하여 병원 퇴원 후 지역사회의 안정적 복귀를 위한 디딤돌 서비스 제공

❍ 민·관·학 협력체계 구축으로 사례관리 기반의 사업운영을 통한 실행모델 개발

- 지역 사례관리를 중심으로 지역 민간자원 · 공공자원 · 다분야의 대학과의 협업을       통한 사업운영을 하여 건강돌봄 사업의 타당성 및 신뢰성 검증

Ⅳ		비젼 및 추진 전략

□ 목적

지역에서 건강한 삶을, 서북병원이 함께 실현

□ 목표

서울케어-건강돌봄 서북병원형 실행모델 개발

“서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업”

□ 내용

대상자별 포괄적 케어 프로그램 운영을 통한 신체기능 및

지역사회 참여 향상을 위한 재가 서비스 지원

퇴원환자의 의료·복지·재활에 기반 한 단계적 서비스를 일정기간 제공 후 지역연계 하는 디딤돌 서비스 제공

민· 관·학 협력체계 구축으로 사례관리 기반의

사업운영을 통한 실행모델 개발

□ 추진전략

지역사회 포괄적 케어

프로그램 지원

서북병원-지역보건소 간 디딤돌 서비스 제공

민·관·학

협력체계 구축

▪서북병원 공공의료서비스실

포괄적 케어 방문진료팀 구성

- 의사·간호사·물리치료사·사회복지사

▪대 상

➊ 서울케어 건강돌봄사업 대상자

- 301사업 만성질환 입·퇴원 환자

- 보건소 찾동 및 건강돌봄 사업

사례관리 대상자

➋ 결핵후유증 만성 호흡부전 환자

- 결핵병동 퇴원 후 지역사회복귀

및 시설입소 환자

➌ 지역보건소 재활협의체 의뢰

사례관리 재가 장애인

▪내  용

찾아가는 의료·복지·재활 서비스

➊ 방문진료 : 만성질환 관리

➋ 방문재활

- 호흡재활 서비스 제공

- 기능향상 재가관리 프로그램 지원

➌ 사회복지 상담 : 복지자원 연계

➌ 사회복지 상담 : 복지자원 연계

▪서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업

- 공공의 건강돌봄 서비스 제공

인력의 공유협력자로서 병원의

경험과 숙련된 전문 의료기술을

지역사회와 상호교류 및 지원

▪서북병원 디딤돌 서비스 공유협력자

➊ 서북권 보건소 방문진료 인력

- 은평·서대문·마포

➋ 서북권, 도심권 보건소

재활협의체 방문재활 인력

- 서북권 : 은평·서대문·마포구

- 도심권 : 종로·중구·성동 등

▪내  용

- 퇴원환자를 의료·복지·재활에

기반 한 단계적 서비스를 일정기간

제공 후 지역보건소로 연계

➊ 지역 방문진료 인력의 진료계획

수립 자문 및 교육·운영지원

➋ 지역 방문재활 인력의 중재계획

수립 자문 및 교육·운영지원

▪민·관·학 협력 연구활동 및 기관

-「서북병원 건강돌봄 디딤돌 서비스

제공 실행모델 개발」

➊ 서북병원 공공의료서비스실

➋ 은평구 보건소 재활협의체

➌ 고려대학교 보건과학연구소

➍ 대한/서울시 물리치료사협회 - 연구사업      및  물리치료사 자원봉사 연계

▪함께서울 학습동아리 활동 및 기관

-가제 : 「서북병원 공공보건의료           서비스 정책 연구」동아리

➊ 공공병원 공공의료서비스실

➋ 고려대학교 보건과학연구소

➌ 연세대학교 생활디자인과

- 서울시 지역 및 사회문제 해결

디자인 컨설팅 공모사업

➍ 청년 공공디자이너

서울케어-건강돌봄사업 서북병원형 실행모델 개발

“서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업”

Ⅴ		세부 추진계획

1단계		건강돌봄사업 방문진료 서비스의 포괄적 케어 프로그램 운영

□ 추진목적

❍ 서북병원 건강돌봄사업의 방문진료 서비스 의료재활 인력추가 및 기능

확대를 통한 포괄적 케어 프로그램 운영으로 지역사회 신체기능 및

지역사회 참여 향상을 위한 재가관리 서비스 지원

□ 개 요

❍ 대    상

1) 서울시 서울케어-건강돌봄 사업 대상자

- 301사업 의료취약계층의 재입원 고위험군의 퇴원환자

- 보건소 찾동 및 건강돌봄사업 의뢰 대상자

∙ 지역복귀를 위한 급성기 이후 의료기관 퇴원환자 및 중증재가 만성질환 대상자 등

2) 결핵후유증 만성 호흡부전 환자

- 결핵병동 퇴원 환자 및 결핵병동 퇴원 후 시설입소 환자

3) 지역보건소 재활협의체 의뢰 사례관리 재가 장애인

❍ 서비스 제공 우선순위서북권역

▪ 301사업 퇴원환자 - 은평, 서대문, 마포

▪ 결핵병동 퇴원환자 - 서울시 전 지역 퇴원환자

1순위

(서북병원 퇴원환자)

▪ 보건소 찾동·건강돌봄팀·재활협의체 의뢰자

-  은평, 서대문, 마포 등

2순위

(서북권 지역의뢰 대상자)

❍ 운영기간 : 2019년 2월~12월

❍ 내    용

1) 서북병원 포괄적 케어 방문진료팀 구성

- 의료·복지·재활에 기반 한 지역사회 안정적 복귀를 위해 단계별 대상자의 욕구에

부합하는 지역사회 공공보건의료 서비스 제공

① 참여인력 : 방문진료 의사, 간호사, 물리치료사, 사회복지사

② 방문진료

- 건강돌봄사업의 입원 및 퇴원 환자의 포괄적 치료계획 및 의료서비스를 제공

- 금연독려, 심리적 지지, 영양관리, 만성질환 관리 등

③ 방문재활

- 서비스 제공기간 및 횟수 : 4~12주, 5~10회, 회당 40분

- 신체기능 평가 도구

일상생활능력(MBI), 기능적 움직임(Function Ability), 통증정도(VAS),

근력평가(MMT), 배변/소변 능력, 건강평가도구 WHODAS 등

- 기능향상 재가관리 프로그램 지원 : 환자 맞춤형 1:1 교육 및 자료 제공

- 호흡재활운동 서비스 제공

④ 사회복지 상담 : 복지자원 연계

2) 서북병원 301네트워크 사업 연계

① 간병지원 : 무료공동간병 서비스 제공

② 의료비 지원

- 입원진료비, 외래진료비, 검사비용, 타 의료기관 의뢰진료비 등

③ 기초생활수급 책정위한 근로능력 판정 진단서, 호흡기 장애 진단서 발부

3) 지역사회 자원 협력체계 구축

- 공공기관 및 유관기관 연계 수요자 맞춤형 지원 연계

∙ 지역사회 시민단체 및 사회복지 공동모금회 등의 지역사회 지원프로그램 연계

∙ 결핵 퇴원환자 입소시설 및 협력병원 대상자 연계

∙ 결핵 비순응 환자를 위한 서울시 디자인 재단의 청년 디자이너 · 디자인

컨설턴트의 공감디자인 협력

□ 추진과정

퇴원 전 개인별 맞춤형 포괄적 지원계획 수립 (공공의료 서비스 실)		재가관리 (환자)		서북병원 건강돌봄 디딤돌 서비스 제공				제공 현황 모니터링 (지역협력)
				포괄적 방문진료팀 서비스 제공 (서북병원)		지역자원 연계 보건의료⦁복지⦁재활 (지역사회)
수요자 욕구 사정 및 평가	퇴원	만성질환 자가관리	방문진료	의료⦁복지⦁재활 에 기반 한 단계적 서비스 제공	지역 연계	보건소 및 유관기관 연계 수요자 맞춤형 지원	추구관리	지원계획 보완ㆍ변경

2단계		퇴원환자의 의료·복지·재활에 기반 한 단계적 서비스를 일정기간 제공 후 지역연계 하는 디딤돌 서비스 제공

□ 추진목적

❍ 서북병원-보건소 간 건강돌봄 서비스 제공인력의 공유협력자로서 병원의

경험과 숙련된 전문 의료기술을 지역사회와 상호교류의 자문 및 지원

□ 운영 개 요

❍ 활동 대상

1) 병원 공유 협력자

- 서북병원 공공의료서비스실 방문진료 팀 의사, 물리치료사 등

2) 지역 공유 협력자

① 서울 서북권의 은평 · 서대문 · 마포구 등 보건소

⦁ 찾동 · 건강돌봄 · 지역사회중심재활 사업 보건소 방문진료 인력

: 의사, 물리치료사 등

② 서울 도심권의 종로 · 중구 · 성동구 등 보건소

⦁ 지역사회중심재활사업 재활협의체 방문재활 인력 : 물리치료사 등

❍ 운영 기간 : 2019년 2월~12월

□ 서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업

❍ 서북병원 건강돌봄 디딤돌 서비스

➊ 병원의 의료·복지·재활에 기반 한 단계적인 포괄적 퇴원계획 수립

➋ 퇴원환자 지역사회 의뢰

- 재입원 고위험 병원 퇴원환자에 대한 거주지 보건소 건강돌봄팀에 의뢰

➌ 포괄적 방문진료 프로그램 제공

- 퇴원계획에 의한 신체기능 증진 향상 프로그램 추가한 방문진료 및

방문재활 서비스의 대상자 맞춤별 일정기간 제공

➍ 지역사회와 공유 협력관계로서 “서북병원의 건강돌봄 디딤돌 서비스 제공”

- 병원에서 제공한 포괄적 방문진료 서비스를 지역보건소 건강돌봄팀에 연계

하여 병원의 경험과 숙련된 전문 의료기술을 지역사회 공공의료 인력과

상호교류의 자문 및 운영지원

❍ 활동 내용

1) 서북병원 포괄적 케어 방문진료 팀 의사 → 지역 및 보건소 방문진료 의사

⦁ 지역사회 중증도 및 난이도가 높은 건강돌봄 대상자 중 의료적 판단

(건강평가 · 상담·관리 등) 및 중재 필요 시 상호교류의 자문과 운영지원

2) 서북병원 포괄적 케어 방문진료 팀 물리치료사

→ 지역 및 보건소 방문재활 물리치료사

⦁ 지역사회 중증도 및 관리 난이도가 높은 건강돌봄 대상자 중 신체기능

증진 재활운동 및 호흡재활 훈련 상호교류의 자문과 운영지원

□ 서북병원 디딤돌 서비스 추진과정

활동 내 용	병 원 협력자	서북병원 공공의료서비스실		상호교류 의 자문 및 지원		지 역 협력자	보건소 및 지역사회
	의사	지역사회 중증도 및 관리 난이도 높은 건강돌봄 대상자				의사	⦁서북권(은평·서대문·마포) - 찾동·건강돌봄 사업
							의료적 판단(건강평가·상담·관리 등) 및 중재 필요 시
	물리치료사					물리치료사	⦁서북권(은평·서대문·마포) ⦁도심권(종로·중구·성동 등) - 찾동·건강돌봄·지역사회중심재활 사업
							집중관리를 위한 중재계획과 신체기능 재가관리 및 호흡재활 훈련

□ 기대효과

❍ 건강돌봄사업 대상자의 병원의 맞춤형 포괄적 케어 서비스 제공을 통한

지역사회 안정적 복귀지원

❍「서울케어-건강돌봄 사업」이 현실적이고 조기 정착 될 수 있는 전문성

및 효과성 향상으로 시민 만족도 증가

❍ 공공병원의 전문 의료기술의 지역에 대한 운영지원 및 추구관리를 통한 공공

보건의료 서비스의 공유협력자 및 건강증진 병원으로서 실질적 역할에 대한

롤 모델 제시

3단계		민· 관·학 협력체계 구축으로 사례관리 기반의 사업운영을 통한 실행모델 개발

□ 목 적

❍ 사례관리를 중심으로 지역의 민간 · 공공 · 다분야의 대학과 협업으로

건강돌봄 사업을 운영하여 서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업 실행모델 개발

□ 개요

❍ 참여기관 : 민·관·학 협력활동 기관(공공 2개, 민간 2개, 학계 2개)

① 서북병원 공공의료서비스실

② 은평구 재활협의체

③ 대한/서울시 물리치료사협회

④ 고려대학교 보건과학연구소

⑤ 서울시 디자인 재단

⑥ 연세대학과 생활디자인과 디자인 컨설턴트 · 청년 공공디자이너

❍ 운영기간 : 2019년 5월~12월

❍ 내    용

1) 민·관·학 협력 연구 활동

⦁ 주    제 :「서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업 실행모델 개발」

⦁ 활동기관

① 서북병원 공공의료서비스실 공공의료재활팀

② 은평구 보건소 재활협의체

③ 대한/서울시 물리치료사 협회

④ 고려대학교 보건과학연구소

④ 청년 공공디자이너

2) “함께 서울 학습동아리” 2019년 신생 동아리 활동

⦁ 주     제 :「서북병원 공공보건의료 서비스 정책 연구 동아리(가제)」

⦁ 활동기관

① 서북병원 공공의료서비스실 공공의료재활팀, 사회사업팀

② 고려대학교 보건과학연구소

③ 서울시 디자인 재단

④ 연세대학과 생활디자인과 디자인 컨설턴트 · 청년 공공디자이너

❍ 기대효과

- 지역 사례관리를 중심으로 지역 민간자원 · 공공자원 · 다분야의 대학과의

협업을 통한 사업운영을 하여 건강돌봄 사업의 타당성 및 신뢰성검증

-「서울케어-건강돌봄사업」의 커뮤니티 기반 다 분야의 협업으로 전문성 강화된 사업

실행으로 서울시 정책의 실효성 및 신뢰성 향상

- 공공병원으로서 서북병원의 의료공공성 강화 방안마련을 위한 정책 개발을

통한 방향성 제시

Ⅵ		향후계획

서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업 실행모델 개발 (‘19년)		‘20년 예산확보 (‘19년 하반기)		서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업 실행모델 확대운영 (‘20년)		공공의료기관 환류 (‘21년~)

□ 추진일정

❍ 2019년 사업계획 수립                           : ‘19. 2~ 4월

❍ 서북병원 건강돌봄 디딤돌 사업 운영 및 모델개발  : ‘19. 2~12월

❍ 2020년 예산 확보                               : ‘19. 7~12월

구 분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
계 획 수 립
사 업 운 영
예 산 작 업
결 과 보 고

끝.