진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	04/17 代김수철

차트번호 : *******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	***************************
전 화 번 호	자 택	(HP)
	직 장	( )
총 진 료 비	4,095,539원	본인부담금	84,220원	납입금액	00원
진 료 기 간	2019.03.27.~2019.04.16			미납입금액	84,220원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 2017년도 본원에서 폐결핵 치료 후 종결된 환자임. 내원 10여일전부터 심한 호흡곤란으로 내원함. 1705호(무료공동간병인실) 20일 입원치료 후, 증상 악화로 국립의료원 응급실로 전원됨. ※ 2017년도 퇴원당시 미수금(건강보험) 1,583,410원 있으며, 현재 통장 및 체크카드 불량으로 납부하지 못하고, 재발급하는 대로 나누어 통장입금하기로 함.
병 명	급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 중증			주치의	서정은
위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2019.04.15. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 사유서1부. 신분증사본1부.