진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	04/16 정태명

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	*********************
전 화 번 호	자 택	(HP)
	직 장	( )
총 진 료 비	57,039,476원	본인부담금	1,001,400원	납입금액	50,000원
진 료 기 간	2018.06.04.~2019.04.15			미납입금액	951,400원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 식대 및 비급여 약제비용을 퇴원시 한번에 금액납부가 어려워운 상황임. 퇴원하는 대로 일자리를 구하여 온라인통장입금으로 나누어 수납하기로 함. 앞으로 결핵약수령을 위해 외래진료를 받아야 함으로 4개월에 걸쳐 분할로 납부하기로 약속함. ※ 입원당시 의식이 없고 집중치료실에 6개월 이상 입원하여 실질적인 근로능력이 없는 상태이며 가족이 없어 체납함..
병 명	배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 있는 폐결핵			주치의	서해숙
위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2019.04.15. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 사유서1부. 신분증사본1부.