	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상요양승인 신청서 제출(전*수)

1. 관련근거

가. 소방행정과-2702(2019.3.13.)호 “2019년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림”

2. 공무수행 중 상병에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일   시 : 2019.03.13.(수) 11:00경

2) 장   소 : 용산구 한강대로 167 용산소방서 차고 내

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** ********	**********	**	****

붙임  1. 공무상요양승인 신청서 1부.

2. 진료기록부,판독지, 진단서 각 1부  끝.

	현장대응단장
1안전담당	전영수		지휘1팀장	곽경석		현장대응단장	04/15 임경석
협조자
시행	현장대응단-2423	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167 용산소방서 현장대응단	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화		/전송	02-792-5117	/		/	부분공개(6)