문서번호	간호과-1877
결재일자	2019.4.10.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	간호과장	간호부장		은평병원장
윤형심	유정자	박영숙		04/10 남민
협 조
	약제과장		고향숙
	진료부장		하지혜
	원무과장		신욱재
	주무관		변정순

- 정신병원 2주기 인증 유지관리를 위한 -

2019년 인증 후 1년차 중간자체조사 실시계획

2019. 4.

서울특별시 은평병원

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

- 정신병원 2주기 인증 유지관리를 위한 -

2019년 인증 후 1년차 중간자체 조사 실시 계획

중간자체조사는 인증을 받은 의료기관의 환자안전과 지속적인 질향상을 위해 의료기관 스스로 인증 기준을 활용하여 조사하고 그 결과에 따라 지속적으로 개선하여 “인증”을 유지하도록 함

Ⅰ		추진 근거

□ 의료법제58조(의료기관 인증)

□ 서울특별시은평병원 업무지침

□ 2주기 정신병원 인증 기간 [’18.3.6~’22.3.5]

Ⅱ		추진 계획

□ 인증 자체 조사 계획

◦ 조시기간: 2019년 4월 29일 ~ 30일(2일)

◦ 조사대상: 전직원, 환자, 보호자 및 방문객, 모든 시설 및 인력 구조

◦ 해당기간: 2018.3~2019.3월(1년간)

◦ 제출시기: 2019.3~5월

◦ 조사내용

- 기준항목: 환자안전, 직원안전, 화재안전, 질향상 (38항목)

- 기획주제: 격리강박지침 준수 수행률

- 2주기 인증 후 개선사항: 치료계획/강박종류/유해화학물 관리

◦ 조사방법: 인증 자체평가팀을 구성하여 사전 회의 후 현장 평가

- 의무기록 등 서류점검, 대면조사, 현장확인, 시스템점검 등

◦ 조 사 팀: 9명 (팀별 조사항목: 붙임 참조)

조사팀	팀장	팀원	조사기준
1팀	윤형심	고상현, 김지영	1.1.1 의료진간 정확한 의사소통 1.1.3 정신과적 응급상황 (자살, 폭력 등) - 기획주제: 격리강박지침 준수여부 - 계속입원 시 치료계획 수립 모니터링
2팀	김정화	정순희,박주안	1.1.2 환자안전예방활동 1.1.5 외출 외박 관리
3팀	정 윤	김정만,신광애	1.1.4 병동 내 위생관리 1.2 직원안전관리 1.3.1 화재관리 - 유해화학물 경고문 및 점검 여부

□ 인증 자체 조사 사전 회의

◦ 일    시:  2019. 4. 10. 15:30~16:30

◦ 장    소: 6층 회의실

◦ 참 석 자: 자체조사팀 및 관심자

◦ 주요안건: 2주기 인증유지후 1년차 자체 평가 내용 및 방법

◦ 인증 후 년차별 조사 내용

구분	인증 후 1년차	인증 후 2년차	인증 후 3년차
조사 내용	[1장 안전보장활동] [2장 지속적인 질향상]	조사기준 전체	[1장 안전보장활동] [2장 지속적인 질향상]
제출 자료	- 세부결과보고서	- 세부결과보고서 - 총평보고서	- 세부결과보고서
제출 방법	인증원 홈페이지에 온라인 입력

Ⅲ		세부 조사 내용

□ 기본 조사 항목

범주	조사 기준	조사 항목
환자안전	1.1.1 의료진간 정확한 의사소통	- 환자 확인이 필요한 시점을 알고 수행함
		- 필요시 처방을 동일하게 이해하고 수행 처방의미/기준/절차
		- 구두처방 수행 방법 절차/ 허용되는 상황
		- 혼동하기 쉽거나 부정확한 처방 대처방안
	1.1.2 환자안전예방활동	- 환자안전 사고 발생
		- 환자안전 사고 대처 방안
		- 환자안전 사고 보고 절차
		- 낙상 위험도 평가 및 고위험환자 낙상예방 활동 (평가도구/주기/고위험 분류기준/처리방안/공유방법/시설물관리)
	1.1.3 정신과적 응급상황 (자살, 폭력 등)	- 정신과적 응급상황 발생 시 대처방안 (고위험환자 모니터링방법/치료절차/협력체계/공유)
		- 정신과적 응급상황 발생 시 보고체계
	1.1.4 병동 내 위생관리	- 환경 위생 관리 방법
	1.1.5 외출 외박 관리	- 외출 및 외박에 대한 규정을 알고 있다 (적용대상 기준/외출 시 교육)
		- 외출 및 외박에 절차를 준수 한다
		- 미귀원자 및 무단 이탈자 발생 시 대처 및 보고 (예방관리/ 발생 시 신고 및 처리 방법)
직원안전	1.2 직원안전	- 직원의 업무 중 안전사고 발생 시 대처 방법을 알고 있다 - 응급상황 발생 시 대처방법/보고체계
		- 직원의 안전사고 발생 시 보고 및 지원체계를 알고 있다
화재안전	1.3.1 화재안전	- 연 1회 이상 소방 훈련을 받고 내용을 안다
		- 신고체계/화재 발생 시 직원 역할 분담 - 환자 유형별 대피계획 및 후송 방법, 피난층 위치 및 피난 경로 - 환자이송/인근병원 연락처/지역 내 소방서 등 연락망
질향상	2.1 질향상 및 환자안전 운영 체계	- 각 부서별 QI 활동 내역 숙지 (계획/수행/결과 보고 등)

□ 기획 주제 항목

조사항목		지표설명
1	격리 지침 수행률	정의	신체압박을 가하지 않고 공격, 흥분된 환경에서 분리시켜 1인실에 환자 혼자 보호하는 단순격리 횟수
		분자	기간 내 시행된 격리 건수 중 지침을 준수한 건수 준수항목: 지시자의 시행 및 해지 처방, 한 시간마다 관찰 기록
		분모	기간 내 시행된 격리 건수
	병동 보고	내용	월별 격리 지침 준수율 보고
2	강박 지침 수행률	정의	정신과적 응급상황 발생시, 환자의 신체활동을 제한하는 행위
		분자	기간 내 시행된 강박 건수 중 지침을 준수한 건수 준수항목: 지시자의 시행 및 해지 처방, 한 시간마다 관찰 V/S두 시간 마다 혈액 순환 등 관찰 기록
		분모	기간 내 시행된 강박 건수
	병동 보고	내용	월별 강박 지침 준수율 보고

□ 2주기 인증 조사 결과 개선사항

개선항목	개선내용	개선사항
4.1.1 계속 입원환자 치료계획	의사는 환자입원시 계속입원이 필요한 이유, 치료계획 치료방법이 구체적이지 않음	계속입원 시 입원 이유 치료계획, 치료방법 누락 없이 기록 의무기록실 기록 확인
4.2.3 강박종류 및 방법을 준수한다	의사처방, 강박일지, 간호기록지에 강박종류를 기록 미비	OCS 강박 종류 코드 생성 격리강박기록지 서식변경
10.3 위험물질을 안전하게 관리한다	- 서무팀장이 2회 이상 정기점검 미비 - 부서별 수시 점검 및 경고문 미비 (영양실, 영상의학과, 진단검사실)	정기점검 서식에 서무팀장 결재 추가 부서별 수시 점검 대장 비치 및 관리

□ 조사 결과 보고

조사 결과 제출 (조사 후 2일 이내)	➡	병원장 조사결과 보고 (조사 후 5일 이내)	➡	의료기관인증평가인증원 자체조사 사이트 결과입력 (조사 10일 이내)
분야별 조사 팀장		조사총괄(윤형심)		조사 총괄(윤형심)

Ⅳ		협조 사항

□ 전부서: 관련 법령 및 환경 변화에 따른 은평병원 업무지침 개정

[업무지침 수정(안) → 관련 위원회 심의 → 최종 개정]

□ 조사원: 중간 자체 조사 중 업무지침 개정사항 조사결과보고에 피드백

□ 병  동: 조사 당일 재원환자리스트 준비

Ⅴ		기대 효과

□ 환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료질 향상

□ 인증제 지속적인 관리로 환자, 보호자, 직원 보호

붙임  1. 2주기 인증조사팀 및 조사항목 1부.

2. 2주기 인증 후 1년차 ST 조사 서류. 1부.

3. 조사팀별 조사결과보고 서식 1부.

4. 서울특별시 은평병원 업무지침 1부.  끝.