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	서울특별시서북병원
수신	서 울 특 별 시 장(복지정책과장)
(경유)
제목	독립유공자 진료비 청구(2019년 01월)

1. 복지정책과-19815(2013.07.29.)호와 관련입니다.

2. 우리병원에서 진료한 독립유공자의 진료비를 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

가. 청구금액 : 금74,700원(금칠만사천칠백원)

(단위 : 원)

구 분	심결건수	청구액	비고
2019년 01월 외래	14	74,700
합 계	14	74,700

나. 입금계좌 :*****************신한은행, 서울특별시 서북병원

붙임  1. 진료비 청구 세부내역서 외래 각 1부.

2. 진료비 심결 통보서 외래 각 1부.

3. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	전안나		원무팀장	최낙준		원무과장	04/02 정태명
협조자
시행	원무과-4605	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3271	/전송	02-385-9393	/		/	부분공개(6)