	마포소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(김**)

1. 관련근거

가. 공무원연금법 제35조 「공무상요양비」

나. 공무원연금법시행령 제29조 제1항 「공무상요양비」, 제30조 제1항 「공무상 요양승인」

2. 위의 규정에 의거 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청합니다.

가. 신청자

소 속	계 급	직 위	성 명	성 별	생년월일	상병일시
*****	*****	****	***	*	********	********** ********

나. 상 병 명 : *******

다. 발생장소 : ***************************

라. 발생사유 : **********************************************

***************************************

***********************************

붙 임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.

4. 초진의무기록 증명서 1부.

5. 출동지령서 1부.

6. 근무일지 1부.  끝.

	마포소방서장
담당자	손성혁		행정팀장	代이영숙		소방행정과장	04/01 우성삼
협조자
시행	소방행정과-3642	(		)	접수		(		)
우	04155	서울특별시 마포구 창전로76 (신수동 100-5) 행정팀	/	http://fire.seoul.go.kr/mapo/
전화	02-701-3490	/전송	02-701-3491	/	son2750@seoul.go.kr	/	부분공개(6)