문서번호	간호과-1407
결재일자	2019.3.19.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
★주무관	내과과장		간호과장		간호부장		은평병원장
정윤	송은주		유정자		박영숙		03/19 남민
협 조
	진료부장					하지혜
	약제과장					고향숙
	원무과장					代권미경
	주무관					변정순

2019년 손 위생 수행 모니터링 계획

2019. 3.

서울특별시은평병원(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

2019년 손 위생 수행 모니터링 계획

손 위생 지표관리 일환으로 의료진 등의 손에 의한 교차 감염을 예방하고 직원들의 손 위생 실천율 향상을 위해 손 위생 이행도 모니터링을 실시하고자 함.

Ⅰ		추진근거

□ 의료법 제47조(병원감염예방)

□ ’19년 의료관련감염관리 업무추진 계획(간호과-1059)

Ⅱ		추진개요

□ 목  표: 전 직종 손 위생 수행율 90%이상

□ 기  간: 분기별

□ 대  상: 환자 접점부서의 전 직원(직종별 80%이상 포함)

- 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 간병인, 환경미화원, 조리원 등

□ 점검반(관찰자): 부서 감염관리 실무리더 15명, 감염관리실 등

□ 방  법

- 부서 감염관리 실무리더에 의한 직접관찰(업무지침, 5가지 행위 전·후관찰)

- 인증 자체조사팀에 의한 직접관찰

- 부서별 손 소독제 및 세정제 사용량 현장 관찰 조사

□ 분  석: 엑셀을 이용하여 빈도분석, 교차분석

<년도별 손 위생 수행률 조사결과>

연도별 손 위생 수행률(2016~2018년)

연도별 손 위생 조사현황

구분	수행률(%)	비고(N)
2018년 4분기	91.2	250건
2018년 3분기	93.8	291건
2018년 2분기	92.9	311건
2018년 1분기	98.7	316건
2017년	95.6	1,644건
2016년	96.5	850건

※ ’16년~’18년 1분기 까지는 부서별 감염리더에 의한 직접관찰, ’18년 2분기부터 객관성

확보를 위해 감염담당의 직접조사 후 추가 분석 실시

Ⅲ		세부 추진계획

1. 손 위생 수행 모니터링

□ 기  간: 분기별

구 분	1차	2차	3차	4차	비고
기 간	3.25.~3.29.	6.22.~6.26.	9.21.~9.25.	12.14.~12.18.

□ 대  상: 외래, 병동 등의 환자접점 부서 직원

□ 점검반: 부서 감염관리 실무리더 15명, 감염담당

□ 방  법

- 관찰자 사전 교육 후 Check list에 의한 직접관찰

- 각 부서별로 지정 기간내에 집중적인 모니터링 실시

- 관찰대상 행위 : 5가지 수행시점(업무지침 9.1.1 감염관리체계)

손 위생 방법 및 의료제공 상황에서 5가지 순간 세부사항(예)
① 환자 접촉 전‧후	②청결/무균 처치 전	③ 오염물 접촉 후	④ 혈액/체액노출 후	⑤ 급식/조리 전
․ 환자 이동 도움 ․ 환의 접촉 ․ 단순 신체 접촉 ․ V/S 측정 ․ 체위변경 ․ 마사지 ․ 산소마스크 적용 ․ 물리치료 적용 ․ 흉부 청진 ․ 복부 촉진 ․ 환자 검진 ․ EKG 검사 등 ․ 환자주변 접촉 후 :침상난간 잡기 : 침대, 상두대 접촉	․ 조제, 투약 ․ 주사 ․ 수액 조절 ․ 채혈 등 검체 채취 ․ 음식, 약물, 의약품, 멸균물품 준비 ․ 구강간호 ․ 상처 드레싱 ․ 튜브/카테터 삽입 ․ 흉관 배액관/ 인공호흡기 등의 개방 ․ 흡인 ․ 피부병변 간호 ․ 시술 등	․ 세탁물 처리 ․ 침상정리 ․ 환자 없는 상태 에서 시트 교환 ․ 폐기물 처리 ․ 폐기물 다룸 (밴드,냅킨,기저귀, 패드 등) ․ 오염된 물품이나 표면 청소(오염된 린넨, 화장실, 소변기, 대변기, 의료기구 등) ․ 침상 테이블 청소 등 ․ 배식 후	․ 투약, 주사 ․ 구강간호 ․ 안약점적 ․ 분비물 흡인 ․ 피부병변 간호 ․ 상처 드레싱 ․ 체액 채취나 조작 ․ 배액관 접촉 ․ 시술 ․ 기관 삽관과 제거, 소변 ․ 대변 ․ 구토물 등 오염물 치우기 ․ 보호구 벗은 후	․ 환자식과 직원 식사 준비 ․ 환자식 배식전

- 관찰종류 4가지

① 5가지 행위의 수행여부 : 수행, 미수행

②  시간 : 적합, 부적합

- 소독젤 사용 시 시간 20~30초, 물과 비누(소독비누)사용 시 시간 40~60초

③ 방법 : 적합, 부적합 (올바른 손씻기 방법대로 했는지)

④ 사용도구 : 알코올젤, 물과 비누(소독비누) 중 어느 것을 사용했는지

□ 평  가

① 손위생 수행률(%) : 산출식 ⇒ 손위생 수행건수 / 관찰건수 × 100

② 손위생 시간 준수율(%) : 산출식 ⇒ 손위생 시간 적합건수 / 손위생 관찰건수 × 100

③ 손위생 방법 준수율(%) : 산출식 ⇒ 손위생 방법 적합건수 / 손위생 관찰건수 × 100

④ 행위별 수행률(%) : 손위생 수행이 필요한 상황별 수행도에 관한 결과표

⑤ 수행자별 수행률(%) : 직종별 손 위생 수행도에 관한 결과표

※ 손 위생 수행율 전 직원 피드백 및 개선활동 실시

2. 손 소독제 및 세정제 사용량 조사

□ 기  간: 분기별(손 위생 모니터링 시 수행)

□ 대  상: 외래, 병동, 약국, 진단검사실 등

□ 방  법: 손 소독제 청구 및 잔량 확인, 손 세정제 사용량

단, 급식실은 자체구입실적 반영

Ⅳ		기대효과

□ 손 위생 수행률 통계 분석으로 의료관련감염관리 기초자료 확보

□ 전 직원 손 위생 인식과 이행도 증진

□ 손 씻기 생활화 환경조성

붙임  1. 손 위생 관찰기록지 1부.

2. 손 위생 세부지침 1부.  끝.