문서번호	간호과-1059
결재일자	2019.2.28.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관	내과과장		간호과장		간호부장		은평병원장
정윤	송은주		유정자		박영숙		02/28 남민
협 조
	진료부장					代오소영
	★약제과장					고향숙
	원무과장					신욱재
	주무관					변정순

2019년 의료관련감염관리 업무 추진계획

2019. 2.

서울특별시은평병원(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	■	□
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	■	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

목   차

Ⅰ		추진근거 및 배경	1
Ⅱ		현황분석	2
		□ 일반현황 2 □ 감염관련 현황 5 □ 2018년 사업평가에 따른 발전방안 7
Ⅲ		사업개요	8
Ⅳ		세부 추진계획	10
	□ 감염관리 시스템 강화 1-1. 감염관리실 운영 10 1-2. 감염관리위원회 및 실무위원회 운영 10 1-3. 부서 감염관리 실무리더 운영 11 □ 감염병 발생 감시체계 활성화 2-1. 주요 의료관련감염발생 감시 11 2-2. 법정감염병 등 감염성 질환감시 및 관리 12 2-3. 감염병 유행발생감시 및 조치 14 □ 직원 감염관리 및 인식개선 3-1. 직원 감염관리 14 3-2. 감염관리 교육 및 홍보 16 □ 의료기관 인증유지 및 환경위생 관리 4-1. 감염관리 지침 정비 및 이행실태모니터링 17 4-2. 손 위생 지표관리 18 4-3. 병동 환경관리 19 4-4. 특수부서 감염관리 20
Ⅴ		추진일정 및 평가		21
Ⅵ		기대효과		21

2019년 의료관련감염관리 업무 추진계획

의료관련 감염의 발생과 위험인자를 지속적으로 감시․분석하여 근거기반 감염예방 활동을 추진하고 감염발생 시 선제적 대응으로 보건의료 안정성 확보 및 공공의료서비스의 질적 향상을 도모하고자 함.

Ⅰ		추진근거 및 배경

추진근거

❍ 의료법 제47조(병원감염예방), 시행규칙 43조~46조(감염관리실운영)

❍ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조 등(의사 등의 신고)

❍ 결핵예방법 제11조(결핵검진), 시행규칙 제4조(검진주기․실시방법)

❍ 서울특별시은평병원 감염관리규정

	< 용어의 정의>
◇ 의료관련 감염(CDC 정의) - 입원 당시에 없었던 혹은 잠복하고 있지 않았던 감염이 입원기간 중 발생한 것으로 환자와 직원 감염을 포함 ◇ 의료관련 감염률 - 조사기간에 발생한 의료관련 감염 총 건수 / 조사기간 중 총 재원일수 × 1,000

추진배경

❍ 외부환경

- 의료관련감염은 장기입원, 사회적 손실 등 국민건강 위협

․ 최근 의료기관에서의 집단감염 사고 빈발

* 주사기 오염관련 C형간염 집단발생과 신생아 사망, 패혈증 집단발생 등

- 국가간 교류와 기후변화 등으로 감염병의 국내유입 증가추세

․ ’17년에 신고된 주요 국외유입 감염병은 “뎅기열(32%), 말라리아(15%),

세균성이질(13%), 장티푸스(9%), A형간염(7%) 등”의 순임

․ ’18.12.17~’19.2.10일까지 전국 10개 시도에서 홍역확진 환자 58명(집단38, 산발20)              으로 대부분 동남아 여행력이 있는 것으로 확인

- 의료관련감염의 발생감소를 위해 국가에서는 다양한 중재 지속

․ ’04년부터 본격적인 의료관련 감염실태 파악으로 근거기반 병원감염관리

․ 의료관련감염 예방관리 종합대책 수립(‘18~’22)으로 감염관리활동 강화

❍ 내부환경

- 의료관련 감염은 환자의 안전과 의료의 질을 평가하는 핵심지표

․ 2013년부터 정신과 전문병원도 보건복지부 의료기관인증제 의무대상으로 지정

․ 의료기관 인증, 병원신임평가, 공공보건의료사업평가 등의 필수항목

- 정신과 폐쇄병동 및 일반병동 운영에 따른 감염위험요소 잠재

․ 법정감염병 등 감염병 발생 사례 증가( ’17년 13건 → ’18년 26건)

․ 감염최소화를 위해 지속적인 감염감시 및 개선전략 추진필요

Ⅱ		현 황 분 석

□ 일반 현황

조직 및 인력

❍ 조 직 : 2부, 2과, 7진료과, 3팀

																		병 원 장
				진 료 부																						간호부							약제과					원무과
																진료기획팀											간호과											서무팀		원무팀		공공보건의료사업팀
															ㄴ
정신건강의학과												신경과		내과			영상의학과			치과	재활의학과			가정의학과
일반정신건강의학과	중독정신건강의학과		소아정신건강의학과		노인정신건강의학과			재활정신건강의학과
낮병동, 어린이발달센터																										QI실, 감염관리실

❍ 인 력

(’19.1월말 기준)

구 분	계	임 기 제			일 반 직						관리 운영	전문 경력관
		소계	의사	기타	소계	행정직	약무직	간호직	의료 기술	기타
정 원	214	60	21	39	141	7	7	78	16	33	9	4

※ 정원외 인력(32) : 시간제임기제 28(약사3, 원무수납4, 의료수가2, 의무기록2, 간호10 간호조무7, 한시임기제 4

운영병상 및 재원환자 현황

❍ 운영병상

(’18. 12.31. 기준)

구 분	계	일반병동	정신과 병동						24시간 진료실
		32	소계	33(개방)	41	42	51	52
병상 수	228	25	193	25	42	42	42	42	10

※ 입원 및 재활시설 : 6개 병동 39개 병실, 낮병동, 어린이발달센터

❍ 재원환자 현황

구 분	2016년	2017년	2018년	비고
계	63,193	51,497	45,215

❍ 감염관리 조직

		병원장
		감염관리 총괄
		감염관리실
		감염관리실장(의사/겸임)
		감염관리실무(간호사/전담)
		감염관리실무(임상병리사/겸임)
감염관리위원회				감염관리실무위원회			업무지원
감염관리위원 15명				실무위원 11명			3개부서
▪내부 14명 병원장(위원장),감염관리 실장, 진료부장, 진단검사의 장, 간호부장, 원무과장, 약제과장, 간호과장, 서무팀장, 행정․32병동 수간호사 공급실간호사, 진단검사실 실장, 영양사 ▪외부 1명				간호부장(위원장), 간호과장, 행정수간호사, 6개 병동 및 외래 수간호사, 환자안전담당			▪진료부, 약제과, 원무과 ▪부서별 감염리더
의료관련감염 자체지침 제정 및 개정 감염관리 계획․평가 심의 등				병동 감염감시활동, 직원교육, 인증유지관리 등 실무현안			감염병 검진․진단 및 치료, 신고, 감염관련 약품지원, 행정 및 의무기록, 손 위생모니터링 및 부서감염관리

협력부서 및 기관 현황

구 분	부서 및 기관명	협력내용
내부	간호부	감염관리실무위원회 운영(위원장 : 간호부장) 감시 및 분석자료 수집, 손 위생관련 자원공급 등
	진료부	감염관련 자문, 미생물배양검사(검사실), 감염노출직원 진료 및 관리, 법정감염병 환자 보건소 신고, 기록물 협조
	약제과	감염예방 및 치료 약품지원, 항생제 관리
	원무과	직원 검진 및 B형간염검사․인플루엔자 예방접종 지원 시설 및 환경관리(청소, 세탁물, 의료폐기물 등), 조리장 관리 등
외부	은평구보건소	법정감염병 신고 및 자원협력, 감염병 역학조사
	서울시감염병관리본부	감염병 위기대응 관련 정보 수집
	질병관리본부	감염병 관리, 의료관련감염관리 지침 등 자료제공
	한신메디칼/CJ메디칼	고압멸균소독기 정도관리 /EO가스멸균기 관리
	삼광의료재단	검사의뢰기관
	인성그린	세탁물 위탁용역업체, 세탁물처리 관련 협력
	대산기업	의료폐기물 위탁처리 용역업체
	행복이 가득한 미래관리	병동 등 소독관리
	대한의료관련감염관리학회	학술대회, 의료관련감염 정보제공
	대한감염관리간호사회	교육, 학술대회, 의료관련감염 정보제공

장비현황

구 분	시설 및 장비명	수량	비고
장비 및 소모품 (교육용)	View Box	1개	손 위생 체험코너 운영
	손 씻기 배너	1개
	형광로션	2개
개인보호 장비 (의료관련 감염관리)	개인 보호장비세트(보호복, 마스크, 고글, 장갑, 덧신)	190set	레벨(D), 공기주의 보호구
	N95 마스크	210개	공기주의 보호구
	외과용 마스크	5050개	비말주의 보호구
	일회용비닐가운	517개	접촉주의 보호구
	멸균글러브	2420조	접촉주의 보호구

□ 감염관련 현황

의료관련 감염발생률

구분	감염건수(건)	재원일수(일)	의료관련감염발생율(‰)*	비고(모니터링 대상)
2018년	*	45,215	****	전병동
2017년	*	51,497	***	32병동→전병동
2016년	0	63,193	0	32병동

*  의료관련감염발생률 = 감염건수/재원 일수 x 1,000

⇨ 의료관련감염 발생률은 *********************************************

*******************감소함

삽입기구관련 감염발생률

구분	유치도뇨관 관련 요로감염			기관지 삽관 관련 폐렴			중심정맥관 관련 혈류감염 <말초삽입형 중심정맥관(PICC)>
	감염건수 (건)	기구삽입 (일)	감염발생률	감염건수 (건)	기구삽입 (일)	감염발생률	감염건수 (건)	기구삽입 (일)	감염발생률
2018년	-	404	-	-	334	-	-	239	-
2017년	-	417	-	-	543			197
2016년	-	469	-	-	382	-	-	85	-

*삽입기구관련 의료관련감염발생률 : 삽입기구관련 감염발생 건수/삽입기구 일수×1000

⇨ 유치도뇨관, 기관지삽관, 말초삽입형 중심정맥관(PICC)에 대해 삽입기구관련 감염사례를

모니터링한 결과 감염발생 사례는 없었음

감염종류별 감염발생률

(건,‰)

구분	UTI(cath-asso)		UTI(non-cath.)		PNEU(non-ven)		비고
	감염건수	감염발생률	감염건수	감염발생률	감염건수	감염발생률
2018년	-	-	-	-	*	****
2017년	-	-	*	****	*	****	31.32.42.52W
2016년	-	-	-	-	-	-

⇨ 감염종류별 감염발생은 삽입기구와 관계없이 폐*******************************************

다제내성균 분리율

(건,‰)

구분	계		VRE		VRSA		MRSA		기타(MRPA)		비고
	감염건수	발생률	감염건수	발생률	감염건수	발생률	감염건수	발생률	감염건수	발생률
2018년	*	****	-	-	-	-	*	*	*	-	타병원 동정1
2017년	*	****	-	-	-	-	*	*	*	-	타병원 동정4
2016년	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

*다제내성균 분리율 : 다제내성균 분리 건수/재원일 수×1000

⇨ ******************************* 1건은 과거력이 있는 환자로 입원

당시 동정된 사례임

주요 병원균 분리 현황

구분	2016년		2017년		2018년
	미생물 검사건수	주요미생물 분리건수	미생물 검사건수	주요미생물 분리건수	미생물 검사건수	주요미생물 분리건수
건	100	18	149	27	138	49

*주요미생물 : Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, klebsilla pneumonia, Enterococcus faecalis 등

법정 감염병 등 감염성 질환 발생감시

(단위:명)

구분	2016년	2017년	2018년
계	7	13	26
결핵(의사환자포함)	3	7	8
인플루엔자A	-	2	7
옴	1	1	-
HIV양성	1	2	1
VDRL	1	-	2
간염(A,B,C)	-	1	6
세균성이질	-	-	1

⇨ 법정감염병 등 감염성 질환 발생은 증가추세로 감염감시 모니터링 활성화 및 감염

관리 보고체계 인식확산에 따른 것으로 파악됨

손 위생 수행률

연도별 손 위생 수행률	연도별 손 소독제 사용량

⇨ 손 위생 수행률은 94.2%로 의료기관 인증기준 상에 해당하는 90%보다 높은 수준임

□ 2018년 사업평가에 따른 발전방안

문제점 및 개선방안

구분	주요 문제점	개선방안
감염관리 인프라 활성화	▪외부 감염관리위원 지속적인 활동 필요	▪감염관리 업무협조 및 연계 기관인 관내 보건소 협조로 외부 전문위원 위촉 추진
감염병 발생 감시체계 운영	▪감염병 사례별 세부조치 미흡	▪감염관리 세부 매뉴얼 정비를 통한 현장 적응력 제고
직원 감염관리	▪직원 인플루엔자 예방 접종율 95.5%로 미접종 직원	▪인플루엔자 예방접종 결과 중간점검 및 접종독려
손 위생 지표관리	▪올바른 손 씻기 실천 미흡 : (시간준수율 82%, 방법준수율 91%)	▪미흡 직원의 교육 강화, 개별 사례에 따른 피드백
인식개선 및 환경관리	▪3교대 등 업무로 인해 교육 참여 시간제한 ▪감염성 질환자 격리절차에 따른 세탁 물 등 감염예방 환경관리 일부 미흡	▪월 1회 상시 교육 추진 ▪감염유형별 준비사항 및 환자 관리 표준체크리스트 개발‧적용
2019년 감염관리 추진 방안
❍ 감염관리 2주기 인증유지관련 지침 정비 ❍ 주요 감염유형별 표준체크리스트 개발‧적용 ❍ 상시 감염관리교육 시스템 유지

Ⅲ		사 업 개 요

사업비젼 및 전략

비전		감염발생 최소화로 공공 보건의료안전성 확보
목표		의료관련감염 발생률 0.1‰ 이하 유지
추진 전략		네트워킹을 통한 감염관리 효율화 의료관련 감염위험 감시‧관리 활성화 인식개선 및 감염관리 의료기관 인증 유지관리
추진과제 및 세부내용		감염관리 시스템 강화 - 감염관리실 운영 - 감염관리위원회 및 실무위원회 운영 - 부서별 감염관리 리더 운영 감염병 발생 감시체계 활성화 - 의료관련 감염발생감시 - 법정 감염병 등 감염성 질환감시 및 관리 - 유행발생 감시 및 조치 직원 감염관리 및 인식개선 - 직원감염 관리 - 감염관리교육 및 홍보 □ 인증 유지관리 및 환경위생 관리 - 감염관리 지침 정비 및 이행실태 모니터링 - 손 위생 지표관리 - 병동 환경관리 - 특수부서 감염관리

사업목표

구분	지표	세부지표	목표
결과 목표	감염 발생률	의료관련감염 발생률(재원일수 기준)	0.1‰이하
과정 목표	감염관리 시스템 강화	감염관리실 정기순회	주1회
		감염관리위원회 및 실무위원회운영	2/4회
		감염관리 실무리더 구성․운영	14명
	감염병 발생 감시체계 활성화	의료관련감염발생 감시	4회
		법정 감염병 등 감염성 질환감시 및 분석	4회
		감염병 유행발생 감시 및 조치	발생 시
	직원 감염관리 및 인식개선	결핵 및 잠복결핵검진(대상자 기준)	100%
		직원 인플루엔자 예방접종	100%
		B형 간염검진 및 예방접종 실시(대상자 기준)	100%
		직무 중 감염 노출자 관리	발생시
		감염관리 교육 및 홍보	50회
	의료기관 인증유지 및 환경위생 관리	감염관리 지침 정비	1회
		감염관리 이행실태 모니터링	2회
		손 위생 지표관리	4회
		병동 및 특수부서 환경관리 평가(상하반기)	2회

사업대상

구 분	대 상	비고
일반집단	전직원, 보호자, 자원봉사자, 실습생, 지역주민 등
위험집단	입원환자, 직원 중 의사, 간호사, 보호사, 의료기사, 치료사, 청소요원
표적집단	기구삽입환자(인공호흡기, 중심정맥관, 유치도뇨관), 다제내성균 환자, 감염환자

사업예산 :15,550천원

구 분	세목	세부내역	예산액(천원)
사무관리비	감염관리 사업	직원결핵 및 잠복결핵검진	3,650
		감염관리 교육 강사료 및 자문료	1,000
		홍보물 제작	1,000
자산및물품취득비	마스크 밀착 검사기 구매		9,900
총계			15,550

Ⅳ		세부 추진계획

□ 감염관리 시스템 강화

1-1. 감염관리실 운영
인력	감염관리실장 1명, 감염관리실무 2명(전담 1, 기타 1)
목표	주1회 정기적 순회(감염관리 현황파악 및 개선활동)
내용	❍ 설치 : 2017. 3.(근거 : 의료법 시행규칙 46조) ❍ 역할 - 의료관련감염의 발생 감시 - 직원교육 및 직원건강과 감염노출직원 관리에 관한 사항 - 감염 환경관리 - 감염관리지침서 수정 및 개발 - 기타 감염관리에 필요한 사항 ❍ 병원 감염관리 현황파악 및 개선활동을 위한 주1회 정기적 순회 ❍ 감염실 근무 인력의 교육기준 : 매년 16시간 이상
1-2. 감염관리 위원회 및 실무위원회 운영
대상	감염관리위원 15명, 실무위원 11명
목표	감염관리위원회 연 2회, 실무위원회 연 4회
내용	❍ 감염관리위원회 운영 - 설치 : 2008년 - 구성 - 역할(의료법 제47조) ▪ 의료관련감염에 대한 대책, 연간 감염예방계획의 수립 및 시행에 관한 사항 ▪ 감염관리요원의 선정 및 배치에 관한 사항 ▪ 감염병환자등의 처리에 관한 사항 ▪ 병원의 전반적인 위생관리에 관한 사항 ▪ 병원감염관리에 관한 자체 규정의 제정 및 개정에 관한 사항 ▪ 그 밖에 병원감염관리에 관한 사항 - 회의의결 : 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결 ❍ 감염관리 실무위원회 운영 - 구성 : 간호부장(위원장), 행정수간호사․병동 및 외래수간호사, 환자안전담당(위원) - 역할 ▪ 병동 감염관리 예방활동 ▪ 직원 감염관리 교육 및 손 위생 관리 ▪ 감염예방 병문안 개선 등 실무현안 논의
1-3. 부서 감염관리 실무리더 운영
대상	부서별 감염리더
목표	감염 실무리더 14명
	❍ 구성 : 진료부(진단검사실1, 영상의학과1, 물리치료실1, 치과1), 간호부(병동6 외래1, 공급실1), 약제과(약사1)원무과(영양사1) ❍ 역할 - 부서별 손 위생 증진활동 및 손 위생 모니터링 - 소속부서 직원 감염관리 전달교육 - 부서별 감염관리 지표기반 개선활동 등

2-1. 주요 의료관련감염발생 감시

대상

전 병동, 외래 등

감시항목

요로감염, 혈류감염, 폐렴, 다제내성균

목표

❍ 의료관련감염발생률 0.1%이하

(근거 : 전년도 목표치, 분기별 감시결과 통계자료 활용)

❍ 감염발생 감시 모니터링 및 분석 연 4회

내용

❍ 의료관련 감염기준 : KONIS(대한의료관련감염관리학회)

- 입원 2일 이후 발생

- 퇴원 후 2주 이내에 발생한 감염증

❍ 진단기준

부위별 감염	진단기준
요로감염(UTI) Urinary Tract Infection	▪ 발열(38℃↑), 요의절박, 빈뇨, 치골상부 압통 중 한 가지가 있고 뇨배양에서 2종류 이하의 세균이 10⁵/㎖이상인 경우, ▪ 무증상이지만 유치 도뇨관 시 뇨배양에서 2종류 이하의 세균 수가 10⁵/㎖이상인 경우
폐렴(PNEU) Pneumonia	▪ 입원당시 없었던 폐렴이 입원 후 발생한 것으로 체온상승, 객담의 성질변화, 흉부X-선 검사결과, 혈액배양, WBC 변화 등으로 진단
혈류감염(BSI)	▪ 혈액배양에서 병원균이 1회 이상 분리(배양 양성), 다른 부 위의 감염과 관계없는 균일 경우 ▪발열(38℃↑), 오한, 저혈압 중 하나가 있고 피부정상 상재균이 따로 채혈한 2회 이상의 혈액배양에서 분리되는 경우
다제내성균 감염	▪ VRSA(Vancomycin Resistant Staphylococcus Aureus)감염증 ▪ VRE(Vancomycin Resistant Enterococcus)감염증 ▪ MRSA(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)감염증 ▪ MRPA(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii)감염증 ▪ CRE(Carbapenen-resistant Enterobacteroceae)감염증

❍ 방법

- 입원환자 대상 도뇨관(Foley-catheter), 기관지 삽관, 말초삽입형 중심정맥관         (PICC) 삽입 환자 수 확인

- 발열환자 의료관련감염 발생감시 기록지를 확인하여 증상 및 위험요인을 분석

- 진단미생물학적 배양 결과 및 영상의학적 결과에 의한 감시활동 실시

- 다제내성균 분리 환자 조사(최초 분리건수만 해당)

2-2. 법정 감염병 등 감염성 질환감시 및 관리

대상

전 병동, 외래, 낮병동 등

감시항목

감염성 질환자군 : 법정 감염병, 옴, 신종플루 등

목표

감염발생 감시 모니터링 및 분석평가 연 4회

❍ 감염성 질환감시 및 관리

- 내용

▪ 외래 및 병동 입원환자의 상시 감염병 모니터링 및 조치

▪ 법정 감염병 보건소 신고 : 의무기록실

▪ 격리지침에 따라 환자 격리 및 주의지침 준수

▪ 감염 유형별 표준 체크리스트 개발‧적용

- 모니터링 및 조치 방법

구분	내용
조치시점	진료 시 문진 및 발열체크, 감염병 접촉력 확인 입원․외출․외진 후 상태문진 및 발열체크 등
감시 세부사항	피부의 이상병변(옴), 38℃ 이상(신종플루 등), 하루 4회 이상 설사(식품매개질환), 2주 이상 계속되는 기침(결핵) 등
조치사항	․발생부서 유선 및 공문보고(부서장 결재, 감염담당협조) ․감염병 환자관리지침에 근거 환자관리 ․필요시 협진 또는 전원조치

❍ 입원환자 발열감시 모니터링(전 병동)

- 병동별 고열환자 38℃이상이면서 3일 이상 지속 현자 현황 파악

- 병동 일일업무 일지에 기재, 모니터링 결과 감염관리실 보고

- 감염병 의심 시 격리지침에 의거 격리조치 또는 전원

❍ 감염성 질환자 관리 및 격리절차

❍ 신고 체계도

❍ 전원․이송 절차

구분		내용
전원 결정		▪ (의사) 전원결정 및 이송오더 ▪ (의사) 이송대상병원 수용가능여부 확인 ▪ (의사) 전원에 대해 설명하고 서면 동의 획득
이송 전의 조치		▪ (의사)진료의뢰서 및 기타 필요한 서류 준비 ▪ (의사)이송 수단의 선택 ▪ (의사)동승자에 대한 사전 의료지시 ▪ 동승자 개인보호구 착용
이송 후 조치(직원 동행시)		▪필요한 서류 전달 및 환자 상태 설명 ▪인수의사에게 인계

2-3. 감염병 유행발생 감시 및 조치

대상

전 병동, 외래 등

목표

유행발생 감시 및 조치

내용

❍ 기준 : 2인 이상의 집단감염 사고 발생 시

❍ 방법

- 병동, 외래 등에서 감염성 질환 유행의심에 대한 신고, 보고를 받아 유행인지

- 미생물 배양검사 확인, 동일 병동에서 일정기간 내에 항생제 감수성 결과

동일균이 일정 수 이상 분리 되는지 확인

- 미생물 검사 정기적인 검토로 특정균에 의한 감염이 동시에 발생하는 경우

- 환자와 직원이 동시에 동일한 질병이 발생한 경우에 집단감염 발생여부 추적

❍ 조치

- OCS 시스템 내 감염병 유행발생에 따른 주의사항 등록, 정보공유

- 진단 검사실과 협의해 원인 분석

- 집단 감염 위험요인을 중심으로 감염관리 방법을 적용․평가

- 감염발생 보고서 작성 및 해당 부서장, 감염관리위원회에 보고

□ 감염병 발생 감시체계 활성화

□ 직원 감염관리 및 인식개선

3-1. 직원 감염관리

대상

전체 직원

목표

❍ B형간염 검사 및 예방접종: 신규, 전입직원, 인플루엔자 예방접종: 전직원

❍ 결핵검진 : 결핵검진(전직원), 잠복결핵검진(신규, 고위험군),

※ 고위험군 39명 : 1층 외래, 치과, 영상의학과, 진단검사실, 32병동, 원무팀 접수

❍ 직무 중 감염노출 사례관리 : 필요시

내용

❍ 직원 감염관리 체계도

❍ 결핵검진 및 잠복결핵검진

- 근거 : 결핵예방법 제11조 시행규칙 제4조

- 대상 : 의료인 등 본원 종사자

- 내용 및 시기 : 흉부 X-선 검사(4월, 11월), 인터페론감마분비검사(11월)

- 방법 : 서북병원 결핵이동검진사업 연계, 자체검진(결핵검진),

자체예산 활용하여 결핵협회검진의뢰(잠복결핵검진)

❍ 직원 예방접종

- 대상 및 내용

대상	내용	비고
전 직원	인플루엔자 예방접종	10월~11월
신규 및 전입직원	B형간염검사 및 항체 미형성자 예방접종 (※ 간호부, 진료부 무료접종)	연중

❍ 직무 중 감염노출 관리

- 내용

▪ 병동 별 직원 개인보호구 지원, 손 위생 모니터링 활동 등

▪ 감염노출 상황에 따른 상담 및 추구관리

▪ 감염노출 사고 발생 시 진료비 등 제반비용은 병원부담

▪ 필요시 공상처리

- 감염노출 시 보고 및 관리체계

① 감염노출 시 응급조치 후 어느 환자에게 노출되었는지 확인

② 직원 감염노출 보고서 작성

‧ 보고대상 : 혈액매개, 공개매개, 비말감염, 접촉감염

‧ 보고내용 : 인적사항, 노출날짜, 노출장소, 노출대상, 임신여부, 감염예방조치

③ 감염노출 사고 발생 시 치료관리

④ 감염노출 사고의 분석 및 개선활동 수행

⑤ 감염노출 분석보고 및 개선활동 결과보고, 공유

< 감염노출 시 처리절차>

	감염성 노출
	↓
	응급조치, 팀장 → 부서장 구두 보고
	↓
	감염노출 보고서 작성
주간		(9:00~18:00)			야간(18:00～9:00)		공휴일
감염관리실(☎ 8124)					당직의사(☎ 8117)
필요시 진료, 각종 검사 및 질환별 예방조치 등
				↓
	상담 및 추구관리 : 감염관리실
				↓
	감염관리위원회 → 병원장 보고

3-2. 감염관리 교육 및 홍보

대상

전 직원, 실습학생, 환자 및 보호자, 간병인 등

목표

직원 및 주민교육 50회

내용

❍ 감염관리 담당 교육

- 대상 : 감염관리실장, 감염관리전담, 기타인력

- 내용 : 대한의료관련감염관리학회 연수(필수) 등 16시간이상

❍ 직원 및 주민교육

- 대상 및 내용

대상	내용	비고
전 직원	인증 및 감염관리지침, 신종감염병 관리 등	내․외부강사
신규 및 전입직원	인증 및 손 위생 등 감염관리교육	내부강사
세탁물담당, 사회복무요원	손 위생, 세탁물관리
환자 및 보호자, 지역주민	손 위생, 기침예절, 신종감염병 대응요령
간병인	손 위생, 환자간호 시 감염유형별 주의지침
청소요원	병동 환경위생관리, 감염노출 시 주의지침
조리원	손 위생, 물 또는 식품매개 질환 시 업무제한 등
간호실습생	손 위생, 의료관련 감염관리

- 방법

▪ 대상자별 맞춤형 교육 실시

▪ 의료기관 인증 유지관리 연계 교육 추진

▪ 병동 수간호사에 의한 전달 및 자체교육

▪ 정신보건간호사 수련과정 연계 찾아가는 지역주민 교육 실시

▪ 감염예방 강조주간 연계 추진

❍ 감염예방 강조주간 운영

- 대상 : 환자 및 보호자, 병원내원객, 직원 등

- 기간 : 9월중, 1주간

- 내용

① 손 위생 체험장 운영

․ 장소 : 1층 진료대기실 앞

․ 대상 : 내원객, 직원 등

․ 내용 : 손 세정 교육기구 활용하여 손 씻기 체험, 올바른 손 씻기 교육

② 손 클린왕 선발

․ 대상 : 의료진, 간병인 등

․ 점검자 : 감염관리실

․ 방법 : 손 위생 수행 후 미생물 배양검사 실시

․ 내용 : 손 클린 왕 선발하여 1층 게시판 결과 및 칭찬글 공지

③ 올바른 손 씻기 동영상 상영

․ 장소 : 각 병동

․ 대상 : 입원환자, 직원

․ 내용 : 교육 후 동영상 상영

④ 감염예방 강조주간 홍보

․ 대상 : 직원, 내원객

․ 방법 : 매일 오전, 오후 업무 시작 전 강조주간 원내방송

․ 내용 : 손 위생, 기침예절 멘트

□ 의료기관 인증유지 및 환경위생 관리

4-1. 감염관리 지침 정비 및 이행실태 모니터링

대상

병동 및 특수부서 등

목표

❍ 지침 정비 1회

❍ 감염관리 이행실태 모니터링 2회(3개 범주 6 기준)

내용

❍ 2주기 인증유지관련 감염관리지침 정비

- 의료법, 감염병 관련 법률, 질병관리본부 등 상위기관 지침 등 검토

- 절차 : 현안, 필요지침 초안(감염관리실) → 관려부서 회의 등 검토 → 지침 (안) 완성

→ 감염관리위원회 상정, 정비 → 지침 보완․수정 →완성 → 부서 배부

❍ 감염관리이행실태 모니터링

- 방법 : 감염관리실 직접점검, 점검결과 환류 및 개선

- 내용 : 인증조사기준에 따른 감염관리 항목 점검

<감염관리 인증기준>

범주	범주	기준	항목
안전보장 활 동	환자안전	병동 내 위생관리	․병동 등 환경위생 관리 수준
감염관리	감염관리 체 계	감염관리체계	․감염관리 위원회 운영 ․직원 손 위생 수행 수준
		기구세척, 소독 및 멸균관리	․기구세척, 소독, 멸균 수행수준 ․정기적 멸균기관리 수준 ․멸균물품 관리 수준 ․세척직원 보호구 착용 유무
		세탁물 관리	․세탁물 관리 수준
		조리장 관리	․음식재료 관리 수준 ․식기 및 조리기구 관리 수준 ․조리장 환경 위생 관리 수준 ․조리장 직원의 개인위생 관리 수준
	감염병 질환관리	감염병질환 관리	․감염병 질환자 발생 예방절차 준수사항 ․감염병 질환 발생시 격리 절차 유무 ․감염병 질환자 발생시 조치 수준

4-2. 손 위생 지표관리

대상

외래 및 병동, 약국, 치과, 급식실 등

목표

❍ 손 위생 수행률 90%(인증조사 기준 상에 해당), 모니터링 4회

❍ 손 위생 용품 지원 및 사용량 조사 4회

❍ 손 위생 관련자원 점검 및 관리 월 1회

내용

❍ 손 위생 모니터링

- 부서 : 6개병동, 외래, 진단검사실, 물리치료실, 진단방사선과, 급식실, 발달센터

- 대상 : 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 치료사, 간병인, 환경미화원, 조리원 등

- 기간 : 분기 1회

- 점검팀 : 부서별 감염리더 및 감염관리실

- 방법

▪ 인증업무지침, 5가지 행위를 전후로 구분 관찰

▪ 부서별 손 소독제․세정제 신청현황 및 사용량 조사

- 결과분석 : 손 위생 수행률 지표관리 분석보고 4회

- 개선활동 : 결과 공유 및 미수행자 개별 교육 실시

❍ 손 위생용품(소독제‧손세정제) 사용량 조사

- 대상 : 병동 및 외래, 검진실 등

- 기간 : 분기 1회

- 방법 : 손 소독제 사용량 조사(공급실 청구량 및 부서별 사용량)

손 세정제 사용량 조사(원무과 배부량 및 부서별 사용량)

- 개선활동 : 결과 공유 및 부진부서 자체교육 실시

❍ 손 위생 관련자원 점검 및 관리

- 방법 : 벽걸이용 등 손 소독제 비치 상태 직접관찰

- 기간 : 월 1회

- 내용 : 유효기간 및 잔량확인, 용기 작동상태 및 파손여부,

손 씻기 방법 홍보물 부착상태

- 개선활동 : 손 소독제 및 홍보물 교체, 파손기구 교체

4-3. 병동 환경관리

대상

6개 병동, 낮병동

목표

환경관리 모니터링 평가 2회

내용

❍ 병동 환경위생관리

- 방법

▪ 청소 : 병동별 청소요원 배치 수시 작업

▪ 소독 : 전문업체 용역(행복이 가득한 미래관리)

▪ 실내공기 정화, 에어컨 관리 : 중앙감시실 일괄관리

▪ 음용수(냉온수기) 관리 : 서부수도사업소(3146-35620) 일괄관리

- 내용

▪ 병동 위생관리, 격리실 관리, 실내공기 정화, 음용수 관리, 에어컨 관리

▪ 병동별 점검표에 의거 매일 점검

▪ 작업주기 및 방법

구분		작업주기	소독제
병실청소	침구류	시트는 주1회 교환
	침대 및 상두대	퇴원 시	락스 희석 80배
	탁자 및 식탁	매 식사 전 후
	병실 바닥	1일 1회 이상	락스 희석 80배
	화장실	1일 1회 이상	락스 희석 80배
	샤워실	1일 1회
	보호실 및 격리실	환자 재원 시 매일	락스 희석80배, 환경티슈
	치료 프로그램실	1일 1회 이상
	에어콘(중앙감시실)	1월 1회
	냉장고	주 1회	락스 희석 80배
	쓰레기 통	1일 1회 이상 비움
소독관리	병동 내	월 1회	용역업체 기준적용
실내 공기	공기정화	1일 2회이상 공조시시스템 작동, 창문개폐로 수시 환기
음용수(냉온수기)		서부수도사업소에서 직접 관리하여 분기별로 수질검사 실시

❍ 병문안 문화 개선 감염관리

- 대상 : 6개 병동

- 내용

▪ 병문안 및 면회 허용시간 기준 준수 관리

▪ 입원환자 등에게 감염성 질환을 전파시킬 우려가 있는 사람 방문 제한

▪ 병문안객 출입 전‧후에 손 위생 준수 확인, 손 위생 물품 지원

▪ 감염병 발생 시 방문객 통제 및 관리

4-4. 특수부서 감염관리

대상

중앙공급실, 진단검사실, 치과, 약국, 조리장, 세탁물 및 의료폐기물 관리부서

목표

❍ 모니터링 평가 2회

내용

❍ 내용

구분	세부 모니터링 내용	비고
중앙공급실	- 의료기구 세척 및 소독방법, 기구세척 시 보호구 착용 - 멸균물품 생물학적(Biological indicator) 확인 등
진단검사실	- 검진 시 보호구 착용, 의료폐기물관리 등
치과	- 수관소독 등 관리상태, 치과 용수 수질검사 등 관리상태 - 기구 소독유효기간 확인 등
약국	- 청결한 조제, 손 위생 등
조리장	- 재료, 조리기구, 환경 등 위생관리 규정에 따른 관리상태
세탁물	수거, 운송, 처치 등의 과정에서 주변 환경이나 이를 취급하는 직원에게 오염 전파가능성 있음 종류: 의료기관 세탁물, 오염세탁물, 기타세탁물, 일반세탁물 세균, 바이러스, 곰팡이 , 기생충(옴)의 전파가능성 세탁물 관리상태 확인을 위한 정기적인 병원 순회 외주 세탁공장을 방문(1회/년)하여 세탁물 처리과정 확인
의료폐기물	분류 : 격리의료폐기물, 위해의료폐기물, 일반의료폐기물 의료폐기물 종류별 전용용기를 별도의 구획된 장소 비치 각 발생부서 의료폐기물 관리 현황 수시 점검 운반, 보관, 처분, 보관장소 소독 현황 점검

Ⅴ		추진일정 및 평가

추진일정

구분	세부 사업내용	추진일정(월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
감염관리 시스템 강화	감염관리위원회 운영
	감염관리 실무위원회 운영
	감염리더 구성, 운영
감염발생 감시 활성화	의료관련 감염발생 감시
	법정 감염병 등 감염성 질환감시
	유행발생 감시 및 조치
직원 감염관리 및 인식개선	결핵검진 및 잠복결핵검진
	직원 인플루엔자 예방접종
	B형 간염검진 및 예방접종
	직무 중 감염 노출자 관리
	감염관리 교육 및 홍보
	감염예방 강조주간 운영
인증유지관리 및 환경위생 관리	감염관리 지침 정비
	감염관리 이행실태 모니터링
	손 위생 지표관리
	병동 환경관리 평가
	병문안 문화 개선 감염관리
	특수부서 환경관리 평가

사업평가

❍ 평가목적 : 사업운영의 효율성 제고 및 사업추진력 향상

❍ 평가시기 : 중간평가 및 사업 완료 후 총괄평가 실시

❍ 평가방법 : 사업목표 대비 실적

Ⅵ		기대효과

의료관련 감염발생 감시체계 활성화로 병원감염 발생 최소화

대상자 별 실무중심 맞춤형 교육으로 감염관리 대처능력 제고

직원 감염예방 및 환경관리로 안전한 치료환경 조성.  끝.