문서번호	복지정책과-2915
결재일자	2019.2.1.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
오미숙		문미정	02/01 이해선
협조	★공무직		김은영
	공무직		고란숙

2019년 의료급여 사례관리사업 추진계획

2019.1

복지정책실

( 복지정책과)

2019년 의료급여 사례관리사업 계획

사례관리를 실시하는 자치구에 대한 지도․감독 강화, 유관기관과의 업무협력 등을 통해 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질 향상에 기여하며 의료급여 재정 효율화 도모

Ⅰ		사업개요

1. 추진근거 : 의료급여법 제5조 2

2. 사업기간 : 2019.01.01~2019.12.31

3. 사업내용

의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무, 상해요인 조사, 사후관리 업무 등

4. 수 행 자 : 의료급여관리사 70명(시 3명, 자치구 67명)

Ⅱ		의료급여 현황

１.일반 현황

❍ 수급권자 : 249,257명(2018. 12월 기준)

(단위 : 명)

총계 (명)	1종 의료급여												2종 의료급여
	소계	국민 기초 1종	시설수급	국가유공	북한 이탈 주민	무형 문화재	국내 입양 아동	5·18 민 주 화	의사상자	군입대자	행려자	노숙인	소계	국민 기초 2종	군입대자
249,257	175,233	148,770	10,839	7,759	3,687	2	1,295	1,075	172	415	730	489	74,024	72,759	1,265

- 1종 : 국민기초생활수급자 중 근로능력이 없는 자로 구성된 세대, 국가유공자, 북한이탈주민, 국내입양아동 등

- 2종 : 국민기초생활수급자중 1종 수급자 이외의 자

2. 의료급여 이용 현황('18년 12월 기준)

❍ 전년대비 의료급여 이용현황

(단위 : 명, 천원, 일, %)

구 분		2017	2018	증감내역
				증감	비율
수급권자수		246,243	249,257	3,014	1.22
진료 비	기관부담금	1,068,342,831	1,185,036,263	116,693,432	10.92
	1인당 평균 진료비	4,338	4,754	416	9.58
급여 일수	총 급여일수	103,525,817	109,754,141	6,228,324	6.01
	1인당 평균 급여일수	420	440	20	4.76

❍ 질환유형별 의료급여 이용 현황

(단위 : 일, 천원, %)

구 분	2017		2018		증감율
	급여일수	기관부담금	급여일수	기관부담금	급여일수	기관부담금
총 계	*************	***************	***********	*************	****	*****
만성질환	************	************	**********	***********	*****	*****
희귀난치질환	***********	***********	*********	***********	*****	****
중증질환	***********	**********	*********	**********	****	****
만성(정신)질환	************	***********	**********	***********	*****	*****
기타질환	************	***********	**********	***********	****	*****

※ 기타질환 : 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등

Ⅲ		2018년 의료급여사례관리 추진실적

1. 자치구 실적

1) 사례관리업무 실적

❍ 사례관리인원

(단위 : 명, %)

구분	총계	고위험군	장기입원군	신규군	집중관리군
목표인원	17,700	5,310		11,800	590
관리인원(계)	20,492	4,575	803	14,524	590
실적	115.7	101.2		123.0	100.0

❍ 수행실적

(단위 : 건)

구분	계	방문상담	전화상담	서신발송
일반지역	72,541	12,524	33,915	26,102

❍ 의료급여관리사 1인 평균 관리실적

(단위 : 명, 건)

구 분	관리사 인원	사례관리대상자 수		수행실적
		목표인원	관리인원	방문	전화	서신
일반 지역	59	300	347	212	574	442

❍ 고위험군 진료비/진료일수 증감률

(단위 : 천원, 일, %)

구 분	2017	2018	증감	비율
진료비	**********	**********	**********	******
급여일수	*********	*********	*******	*****
1인당 평균진료비	*****	*****	******	******
1인당 평균급여일수	*****	*****	**	*****

※ 의료급여종합정보지원시스템 (‘19.01.16.기준)

2) 기타업무 실적

❍ 의료급여일수 연장승인/선택병원

(단위 : 건, 명)

의료급여일수 연장승인 내역			선택병의원 적용자
총심의	승인(조건부 연장승인 포함)	불승인
*******	*******	**	**********

❍ 상해요인

(단위 : 건, 원)

발췌대상		환수결정
건수	금액	건수	금액
******	**************	***	***********

❍ 중복 청구

(단위 : 건, 원)

발췌대상		환수결정
건수	금액	건수	금액
*****	***********	*****	**********

❍ 이중 청구

(단위 : 건, 원)

발췌 대상		환수결정
건수	금액	건수	금액
*****	***********	***	**********

2. 시 실적

1) 의료급여 사례관리 현장점검 실시

❍ 점검대상 : 13개 자치구(신규 의료급여관리사가 있는 자치구)

❍ 점검기간 : 25개 자치구 2년 1회

- 상반기(’18. 5. 10.∼5. 18.), 하반기(’18.11.21.∼11.30.)

❍ 점 검 자 : 시 의료급여관리사

❍ 점검방법 : 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인

❍ 점검내용

- 2018년도 의료급여사례관리사업 연간계획 수립 여부

- 의료급여사례관리 대상자 선정 및 관리의 적절성

- 신규 의료급여수급자 집합교육 실시 여부

- 사례관리 수행실적 및 전산입력 정도

- 기타 특화사업 등

❍ 점검결과

- 연간계획 수립하였으며 분기, 월별 세부계획 수립 적정

- 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리인원 적정

- 신규 의료급여 수급자 대상 의료급여 제도 안내교육을 통한 의료급여의  과다이용 방지 및 합리적 이용 제고

∘교육내용 : 의료급여일수 산정방법 및 관리방법, 연장승인 등 의료급여 제도에 대한 전반적인 이용 안내

∘교육현황 : 12개 자치구 연2회(상반기․하반기) 시행

※ 미실시 : ***(의료급여관리사 부재로 상반기 미실시, 하반기 집합교육 실시)

- 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행 : 누락사항 없이 적정

2) 신규 의료급여관리사 현장 실무교육 실시

❍ 교육대상 : 경력 1년 미만 신규 의료급여관리사 중 의료급여관리사  경력이 없는 11개 자치구(*********************************************

❍ 교육방법

- 입사하여 직무교육을 받고 난 후, 시 의료급여관리사가 자치구 현장 방문하여 교육 실시

- 교  재 : 의료급여사업안내, 신규 의료급여관리사 표준교재

- 시스템 : 의료급여종합정보지원시스템, 사회보장정보시스템

❍ 교육내용

- 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영

- 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 사례관리 및 수행방법

- 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리

- 전산시스템 활용 등

❍ 교육결과

- 직무교육을 받고 난후 현장 실무교육을 실시하여 잘 몰랐던 부분이나, 직무교육 때 이해가 잘 안되었던 부분을 이해하는데 도움이 되었다고 함

- 전반적인 의료급여제도 및 사례관리업무 흐름을 이해하는데 도움이 됨

3) 요양병원 입원자 사례관리 실시

❍ 추진개요

- 기  간 : 2018. 2. 1. ~ 12.31.(11개월)

- 대  상 : 2018년 요양병원에 입원한 의료급여수급자

※ 매월 통보되는 대상자 중 매월 10 ～15명 선정 관리

- 담당자 : 서울시 의료급여관리사 1명

- 수행 방법 : 요양병원 방문하여 대상자 및 관계자 상담

- 관리 인원

(단위 : 명)

구분	계	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사례관리대상	132	11	14	12	14	13	13	10	10	13	11	11

❍ 추진결과

- 주로 노인 대상자가 많았으며 돌볼 수 있는 가족이 없거나 가족이 있어도 생계로 인해 대상자를 돌볼 수 있는 상황이 안 되며 대분분의 대상자들이 혼자 생활하는 1인 가구가 많아 거주지보다는 병원을 선택하고 시설보다는 의료진이 있는 병원을 선호하는 경향이 있음

- 방문시에는 상태 호전되면 퇴원할 생각이 있다고 하나 퇴원하는 경우는 많지 않으며 퇴원 후에도 다시 다른 의료기관으로의 재입원하는 경향 있음

- 요양병원 장기입원의 관리는 대상자 개개인의 관리도 중요하지만 의료인과 의료기관의 관리 및 제도적인 제재가 필요해 보임

4) 관외 요양병원 입원자 사례관리 실시

❍ 추진개요

- 기  간 : 2018. 10. 1. ~ 12.31(3개월)

- 대  상 : 관외(*****) 요양병원에 입원한 의료급여수급자 36명

- 담당자 : 서울시 의료급여관리사 2명

- 수행 방법 : 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화

❍ 대상자 선정기준

- 중증질환이나 정신질환자를 제외하고 관외 요양병원에 입원한 자

- 중증도에 따라 의료필요도가 낮은 의료경도와 신체기능저하군 대상자

- 장기 입원한 대상자, 입원진료비 고액(**************)인 대상

❍ 내용

- 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악

- 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인

- 기타 애로사항 및 건의사항 등

❍ 추진결과

- 사례관리 수행 결과

∘ 관리인원 총 36명 중 퇴원 2명, 계속 입원 34명(’18.12월 종결기준)

∘ 종결형태 : 조기종결 1명, 일반종결 35명

∘ 수행 구분

(단위 : 명,회)

대상자	서신	전화	방문	자원연계
36	36	118	51	0

- 대상자의 특성

∘ 대상자들은 대부분 질병이 발병한지 오랜 기간이 지난 상태

∘ 급성기 기간을 지나 특별한 치료(재활치료)가 없는 대상자가 대부분임

혼자 생활하던 대상자들은 입원기간이 길어지면서 집을 거의 처분한 상태임

∘ 65세 이하인 대상자들은 요양시설에 입소할 수 없으며, 65세 이상인 대상자는 시설 입소가 가능하나 요양원은 의사가 상주하지 않아 치료를 받을 수 없음을 이유로 시설 입소를 꺼리는 상태임

∘ 시설에 입소하면 생계비가 지급되지 않는 반면, 병원 입원시 생계비가 지급되고 의료적 치료를 받을 수 있어서 병원을 선호

- 입원의 주요 사유

∘ 치료의 효과가 별로 없음을 알고 있으나 의학적 치료를 지속적으로 받으면 상태가 호전될 것이라는 기대감

∘ 생계비로 병원에서의 본인부담금이 충당되거나 의료기관에 따라 의료급여수급자는 본인부담금을 안 받는 경우도 있어 입원을 유지함

∘ 대부분의 대상자는 미혼이거나 이혼한 상태로 돌봄 제공자가 없으며, 자녀나 배우자가 있는 대상자들도 본인부담금이 건강보험 대상자보다 비교적 적기 때문에 퇴원하여 통원치료가 가능함에도 집에서 돌보기를 꺼려함

∘ 편마비로 인해 보행등의 어려움이 있어 통원치료 시 힘들고 불편함

- 관외 요양병원에 입원한 주 사유

∘ 서울시에 있는 요양병원보다 본인부담금이 저렴하며 병원 환경이 쾌적하고 시설이 좋으며 대상자 본인의 집보다 더 좋다고 함

∘ 서울에 인접해 있어 교통편도 불편하지 않으며 서울에 있는 타 병원 진료받기에도 편리하다고 함

∘ 자녀의 거주지 또는 직장 근처의 요양병원에 입원함으로 자녀의 왕래를 수월하게 하기 위해서라고 함

∘ 고령의 한쪽 부모님이 입원하여 남아 계신 부모님의 부양이 어려워 한 요양병원에 입원시키어 함께 돌보기 위해서라고 함

∘ 새로 개설한 깨끗한 요양병원의 소문 또는 요양병원 관계자의 소개로 입원한다고 함

5) 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 합동방문

❍ 추진내용

- 기    간 : 2018. 2. 1 ~ 12.31(11개월)

- 대    상 : 자치구 관할 소재지 의료기관중 합동방문 중재가 필요한 수급권자가 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등

- 담 당 자 : 서울시 의료급여관리사, 심평원 서울지원, 자치구 의료급여관리사

- 수행방법 : 요양병원 방문하여 기관관계자와 대상자에 대한 상담

- 관리 인원

(단위 : 개, 명)

	자치구	의료기관	의뢰대상자수
계	20	20	89
2월	동대문구	******	5
3월	강남구	**********	3
	강북구	****	6
	송파구	*******	4
4월	영등포구	********	7
5월	구로구	*********	1
	금천구	********	7
6월	강동구	********	8
	강서구	**********	7
7월	양천구	******	4
	광진구	*****	2
8월	도봉구	*****	4
	관악구	*******	4
9월	성북구	********	2
	동작구	******	2
10월	중랑구	*******	5
11월	노원구	******	10
12월	종로구	******	2
	마포구	********	5
	성동구	*******	1

❍ 추진결과

- 의료기관은 심평원과 합동으로 방문하는 것만으로도 긴장감을 갖지만 방문이후 퇴원을 시키지 않더라도 법적인 제재가 없다는 것을 알고 경각심을 갖지 않게 되는 경우 발생

- 방문하여 대상자에 대해 서로 의견을 주고 받으며 상태가 좋은 대상자는 퇴원에 대해 긍정적으로 검토하며 협조하겠다고 하나 사후관리시 퇴원한 대상자는 별로 없으며 퇴원하더라도 다른 의료기관으로 재입원하는 경우가 있음

- 의료기관 입장은 상태가 호전된 대상자에게 퇴원을 설명하나 대상자가 퇴원을 거절할 경우 강제로 퇴원시킬 수 없어 의료기관의 어려움을 설명함

Ⅳ		2019년도 의료급여사례관리 추진계획

1. 추진목표

❍ 자치구 사례관리실적 관리·모니터링 및 보고

❍ 사례관리사업 모니터링을 위한 현장점검 및 평가

❍ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시 및 평가

❍ 관외 요양병원 대상자 사례관리 및 요양병원 초기입원자 사례관리

❍ 자치구 의료급여관리사의 사례관리서비스 질적 향상을 위한 정례모임 및 교육 실시

❍ 보건복지부, 의료급여사례관리사업지원단, 자치구와 업무 연계

2. 세부 추진계획

1) 의료급여사례관리사업 추진 및 실적 관리

❍ 분기별 자치구별 사례관리실적 추출 및 자치구 피드백

2) 현장점검 실시 : 12개 자치구

❍ 시기 및 대상 : 상반기(’19. 5~6월, 6개구), 하반기(’19.10~11월, 6개구)

❍ 점검방법 : 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인

❍ 점검대상 자치구 선정기준

- 2018년 현장점검 미실시 자치구

- 실적 저조 자치구 ⇒ 실적 저조 원인 파악

- 실적 우수 자치구 ⇒ 수범사례 발굴

- 신규 의료급여 관리사 근무 자치구

❍ 현장점검 결과 활용

- 사업 수행 관련 문제점 파악 및 개선안 마련 ⇒ 보건복지부 개선 건의

- 수범사례 발굴 및 전파  ⇒ 의료급여사례관리 사업의 질적 향상 도모

3) 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시

❍ 교육 대상 및 기간

- 경력 1년 미만 신규 의료급여관리사 중 직무교육을 수료한 자

- 직무교육 수료 후 1개월 이내에 실시, 교육기간 2일

❍ 교육 내용 : 제도, 사례관리 실제, 시스템 활용 등(이론 및 실습)

❍ 교육 평가 방법

- 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가평가 실시

- 자가평가 점수가 매우 미흡, 미흡이 있는 교육생은 1개월 이내에 재교육을 실시하며 그 외에는 이후 모니터링 실시

4) 요양병원 입원자 사례관리 실시

❍ 추진목적 : 요양병원 입원자를 대상으로 입원 초기 사례관리를 실시하여 잠재적 장기입원에 대한 예방적 관리와 장기입원 사례관리 대상자 관리연계를 통한 적정 입원관리 및 사업성 제고

❍ 시    기 : 2019. 1~12

❍ 실시방법 : 의료기관에 통보 후 대상자 방문하여 면담

❍ 대    상 : 2019년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자

※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 매월 10～15명 선정 관리

❍ 기록 및 보고

- 1개월 관리 후 관리파일을 이용하여 대상자별 자체관리

- 분기별로 보건복지부 관리서식 작성하여 보고

5) 관외 장기입원 사례관리 실시

❍ 추진목적 : 관외 요양병원 입원자에 대해 건강정보 제공, 자원연계, 퇴원을 통한 지역사회 복귀 등 포괄적인 사례관리로 사각지대 해소

❍ 시    기 : 2019. 1~12

❍ 실시방법 : 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화

❍ 대    상 : 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자

❍ 목표관리인원 : 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준)

- 19년도 종결인원 96명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준)

- 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회 이상

❍ 기록

- 사례관리 수행 결과에 대하여 사회복지통합관리망(행복e음)에 입력 및 전송

6) 장기입원사례관리 심사연계사업 중재 관련 심평원 합동방문

❍ 사업정의 : 사례관리-심사연계 의뢰된 수급권자가 입원한 의료급여기관에 대해 건강보험심사평가원과 보장기관이 합동으로 방문하여 장기입원자의 합리적 의료이용 및 의료기관의 진료행태 개선을 유도하는 일련의 중재활동

❍ 추진배경 및 필요성

- 의료급여 1인당 입원일수 및 입원진료비는 건강보험의 2배 이상으로 장기입원으로 인한 재정 지출 증가

- 수급자의 비용의식 부재와 의료기관의 과잉진료로 비정상적 장기입원 초래

❍ 시기 : 2019. 2~12

❍ 대상

- 장기입원 사례관리 심사연계 의뢰수급자 다발생 의료기관

- 심사 사례관리 연계 필요한 수급자가 장기입원한 의료급여기관

- 보장기관이 합동방문중재 필요하다고 판단되는 기관 등

❍ 실시방법 : 자치구가 장기입원사례관리시 중재가 필요한 의료기관을 선정하고 매월 1~3개의 의료기관 방문하여 의료기관 관계자와 상담

❍ 보고

- 매월 의뢰된 대상자를 심평원, 자치구와 합동 방문 후 매달 25일까지 건강보험심사평가원으로 보고

7) 협력체제 구축을 위한 간담회 실시(필요시)

❍ 자치구 직원 간담회

- 의료급여사업 지침 해석이 각 자치구별 상이함에 따라 본래의 취지와 다르게 사업이 진행되는 것을 방지

- 사업수행 시 발생되는 문제점에 대한 적절한 대책 마련

- 자치구에서 자체 해결이 어려운 대상자 또는 기관에 대한 효율적 관리 방법 등 논의

❍ 기타 유관기관과의 협력체제 마련

- 보건복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원 등과 긴밀한 협조를 통하여 체계적이고 효율적인 사업 집행 도모

Ⅴ		행정사항

1. 2019년 사례관리 추진계획 통보 : ’19. 2월

2. 2019년 현장점검 계획 수립 및 통보 : ’19. 5월, 10월

3. 실적 보고 체계 구축

❍ 자치구 : 대상자의 사례관리 내용을 행복e음 입력, 저장과 동시에 실시간으로 의료급여종합정보시스템으로 전송

❍ 서울시 : 사례관리 내용 모니터링 및 지속적 관리

❍ 의료급여 사례관리지원단 : 사례관리 내용 모니터링 및 평가하여 보건복지부 제출