문서번호	원무과-1312
결재일자	2019.1.29.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	임재선		01/29 김재복
협 조

진료비 청구 내역 보고

[ 2018년도 11월 진료분 ]

2019. 1.

서울특별시어린이병원

【원무과】

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 청구 내역 보고

건강보험보장성 강화에 따른 요양급여기준의 잦은 개정 등 급변하는 보험정책  및 최근 심사경향 파악·적용하여 내원 환자 만족도 향상에 기여하고자 함

１		2018년도 11월 청구․삭감 현황

(원청구 기준 / 단위 : 원, 건)

구분	청 구 내 역					심 사 결 정 내 역
	청구일	건수	요양급여비총액	공단부담금	선별급여청구액	통보일	건수	삭감액	삭감률
입원	**********	*****	***********	***********	*******	**********	***	*********	*******
외래	**********	******	***********	**********	*	**********	***	******	*******
계		******	*************	***********	*******		***	*********	*******

▢ 선별급여 관련 근거 : 국민건강보험법 제41조의4(선별급여)

- 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우       예비적 요양급여인 선별급여 실시 (본원 : 본인부담비율 80% 인정 항목 청구)

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２		이전 청구·삭감현황 비교

(단위 : 원, 건)

진료년월	구 분	청 구 내 역				심 사 결 정 내 역
		건수	요양급여비용총액	공단부담금	선별급여청구액	건수	삭감액	삭감률(%)
전 월 (2018.10월)	입 원	***	***********	***********	*********	**	*********	*****
	외 래	*****	***********	**********	*	**	*******	*****
2018. 10월 소계		*****	*************	***********	*********	**	*********	*****
전년 동월 (2017. 11월)	입 원	***	***********	***********	*******	**	*********	*****
	외 래	*****	***********	**********	*	**	******	*****
2017. 11월 소계		*****	*************	***********	*******	**	*********	*****

３		삭감 상세 내역

2018년 11월 삭감총액	**********
진료 형태 소계	입 원		외 래
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구 분	입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
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□ 주요 삭감 요인

1. 입원

가. (일반병동)입원료 구성 : 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원관리료 35%

- 근거 : 건강보험요양급여비용의 내역 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 2-가.

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□ (일반병동)입원료 조정 환자 :

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나. (간호․간병통합서비스 병동)입원료 구성 : 「입원관리료」와 「간호․간병료」로 구성

- 근거 : 간호․간병통합서비스 사업 지침 제Ⅴ장. 요양급여)의료급여) 비용 산정지침

➭입원관리료 : 의학관리료(53%) + 병원관리료(47%) + 정책가산

➭간호․간병료 : 간호․간병료 + 정책가산

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□ (간호․간병통합서비스 병동)입원료 조정 :

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2. 외래

주의력결핍과잉행동장애(ADHD)치료제는 식약처 허가사항에 보험급여 가능한 연령 기준 있으나,

(6세이상 또는 6세~17세까지) 해당되지 않는 환자에게 보험처방한 약제비 및 관련 수기료 삭감

☞ 해당 의료진 환자별 삭감내역 및 급여기준 전자메일로 안내 완료(2019. 1. 28.)

4		행정 사항

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붙 임 : 입원·외래 삭감 세부내역 7부.  끝.