문서번호	간호과-443
결재일자	2019.1.25.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관	내과과장		간호과장		간호부장		은평병원장
정윤	송은주		유정자		박영숙		01/25 남민
협 조
	★진료부장					하지혜
	약제과장					고향숙
	원무과장					신욱재
	주무관					변정순

2018년 의료관련감염관리 업무 평가

2019. 1.

서울특별시은평병원(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	■	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

목   차

Ⅰ		평 가 개 요	1
Ⅱ		추 진 개 요	2
Ⅲ		세부 추진내용	4
	□ 감염관리 인프라 활성화 1-1. 감염관리위원회 및 실무위원회 운영 4 1-2. 감염관리실 운영 4 1-3. 부서 감염관리 실무리더 활동 5 □ 감염병 발생 감시체계 운영 2-1. 의료관련감염감시 결과 5 2-2. 삽입기구관련 감염발생률 6 2-3. 감염종류별 의료관련감염 발생률 6 2-4. 다제내성균 분리율 6 2-5. 법정감염병 등 감염성 질환 발생감시 7 □ 직원 감염관리 3-1. B형감염항체 검사 및 예방접종 8 3-2. 잠복결핵검진 및 결핵검진 8 3-3. 인플루엔자 예방접종 9 □ 손 위생 지표관리 4-1. 손 위생 모니터링 9 4-2. 손 소독제 사용량 조사 10 4-3. 손 위생 증진활동 11 □ 감염예방 인식개선 및 환경관리 5-1. 감염예방 교육 12 5-2. 감염예방 강조주간 운영 13 5-3. 병원 환경관리 13 5-4. 감염관리이행실태 모니터링 14
Ⅳ		평가 및 제언		15

2018년 의료관련감염관리 업무 평가

의료관련감염 발생 감소를 위해 시행한 감염관리활동 결과를 분석․평가하여 향후 사업에 반영, 환자안전 및 의료서비스 질적 향상을 도모하고자 함

Ⅰ. 평가 개요

평가 기간 : 2018. 1. 1.~12. 31.

평가 대상 : 의료관련감염관리 업무

평가 방법 : 목표대비 실적 평가

평가내용

❍ 감염관리 인프라 활성화

❍ 감염병 발생 감시체계 운영

❍ 직원 감염관리

❍ 손 위생 지표관리

❍ 감염예방 인식개선 및 환경관리

Ⅱ. 추진 개요

추진체계 및 주요성과

비전		감염발생 최소화로 공공 보건의료안전성 확보
목표		의료관련감염 발생률 0.1%이하 유지
추진 전략		□ 네트워킹을 통한 감염관리 안전망 구축 □ 감염 위험평가 및 관리 체계화 □ 사전예방적 직원 감염관리 및 인식개선
추진 과제		□ 감염관리 인프라 활성화 □ 감염병 발생 감시체계 강화 □ 직원 감염관리 및 손 위생 지표관리 □ 인식개선 및 병원 환경관리
□ 주요성과 - 의료관련감염 발생률 0.07‰이며, 집단감염발생 사례 없음 - 전부서 협력 감염리더 활동으로 손 위생 수행률 90%이상 달성 - 감염관리 이행실태 모니터링 및 주1회 현장 순회로 부서 감염관리체계 정착

자원투입

□ 인력투입 현황

구분		역할	인원	참여유형
감염관리실	감염관리실장	감염관리업무 총괄	1명	겸임
	감염관리 담당	감염 발생감시 및 예방관리 등	2명	전담1,겸임1
감염관리위원	전부서	감염관리 계획 심의 및 평가 등	15명	겸임
감염관리리더	전부서	손 위생 등 부서별 감염관리	16명	겸임

□ 예산집행 현황 : 6,490천원(99%)

구분	예산액	집행액	잔액	비고
감염관리교육	900	840	60	감염관리 의무교육
병원감염관리운영	5,650	5,650	-	직원결핵검진, 강사료, 홍보물

□ 자원 연계‧협력

구 분	부서 및 기관명	협력내용
내부	간호부	병동 환경 위생관리, 감염리더, 환자‧보호자 감염관리
	진료부	미생물배양검사(검사실), 감염노출직원 진료 및 관리
	약제과	감염예방 및 치료 약품지원, 항생제 관리
	원무과	직원 검진 및 B형간염검사, 시설 및 환경관리
외부	은평구보건소	법정감염병 신고 및 자원협력 등
	서북‧어린이‧보라매 병원	감염병 대응 정보 공유, 자문, 교육, 결핵검진 지원
	서울시감염병관리본부	감염병 위기대응 관련 정보 수집
	한신메디칼/CJ메디칼	고압멸균소독기 정도관리 /EO가스멸균기 관리
	인성그린	세탁물 위탁용역업체, 세탁물처리 관련 협력
	삼광의료재단	검사의뢰기관, 검사결과 자문
	대한의료관련감염관리학회	학술대회, 의료관련감염 정보제공
	대한감염관리간호사회	교육, 학술대회, 의료관련감염 정보제공

Ⅲ. 세부 추진내용

1		감염관리인프라 활성화

1-1. 감염관리위원회 및 실무위원회 운영

❍ 위원구성 : 위원회 15명(내부 14, 외부 1), 실무위원회 12명

❍ 추진결과 : 6회 74명

구 분	일자	주요내용	참석자
감염관리 위원회	3.12	’17.8월경부터 주2회 지하1층 남자화장실 내 객혈 흔적 보여 결핵의심에 따른 감염관리 대처방안 논의, 이대목동 의료사고 관련 32병동 입원 시 다제내성균 선별검사 시행 검토	위원장 등 11명
	12.3	’18년 감염관리사업 추진결과 승인 및 ’19년 업무계획(안) 심의, 감염관리 외부위원 위촉 건 논의	위원장 등 10명
감염관리 실무위원회	3.26	손 위생 모니터링, 병문안 개선관련 면회객 관리	위원장 등 14명
	5.21	OCS 내 감염관리 정보관리, 정신과 병동 화장실 내 손 세정제 비치 논의	위원장 등 14명
	10.18	3분기 손 위생 및 감염관리 이행실태 모니터링 결과 공유 및 개선방안 논의 등	위원장 등 13명
	12.24	’18년 병원 감염감시 결과 공유, ’19년 감염관리 교육 등 운영방안 논의	위원장 등 12명

1-2. 감염관리실 운영

❍ 구성 : 감염관리실장1, 감염관리 실무 2

❍ 추진결과

구분	주요내용	비고
운영회의	- 감염관리실 운영 전반사항 및 실무리더 교육추진 등 검토 - 직원 감염예방관리 교육, 주기적 순회 시 점검사항 - 일반과 및 정신과 의사대상 HIV감염인 관리 지침교육 - 부서별 감염관리 리더 감염관리 활동 , 손 위생 지표관리 - 결핵감염관리 의료질 향상 활동 등	2/26, 3/26, 4/27 5/24, 6/19, 11/20 (6회)
정기순회	병동, 외래, 특수부서 등 주 1회 정기순회 부서별 감염관리 현황 파악및 개선활동 병동 감염병 환자 발생에 따른 환자 및 환경관리 인플루엔자 유행 및 메르스 주의에 따른 지침 에 따른 조치 부서별 손 소독제 및 세정제 사용 현황조사 등	주 1회 정기순회 (37회)

1-3. 부서 감염관리 실무리더 활동

❍ 구성 : 4개부서 15명

- 간호부(병동 및 낮병동 7, 외래 1, 공급실 1)

- 진료부(진단검사실 1, 영상의학과 1, 물리치료실 1, 치과 1)

- 약제과 1 , 원무과 1(영양사)

❍ 추진결과

구분	주요내용	비고
역량강화 교육	- 올바른 손 위생 모니터링 방법(손 위생 체험, 손 배지 검사) 신종감염병 대응 및 사례공유, 결핵감염예방 등(집합교육) 결핵예방 보호복 착용 실습 감염성 질환 발생 시 대처 및 노출조치(사례별 조치실습) 감염관리의 원칙(동영상 강의)	6회 (소그룹, 집합교육)
부서감염 관리활동	부서 감염예방 관리 및 손 위생 모니터링 부서직원 전달교육 등	4회

2		감염병 발생 감시체계 운영

❍ 주기 : 감시(연중), 분석(분기별)

❍ 대상 : 5개병동, 24시진료실, 외래, 낮병동, 발달센터

❍ 항목 : 요로감염, 폐렴, 다제내성균, 법정 감염병 등

2-1. 의료관련감염감시 결과

구분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	합계
감염건수(건)	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	3
입원환자(명)	113	106	123	111	112	91	106	100	81	104	112	101	1,260
퇴원환자(명)	97	90	123	121	106	121	97	101	89	82	125	95	1,247
재 원 일수(명)	3,846	3,687	4,574	4,110	3,889	3,863	3,418	3,404	3,377	3,472	3,959	3,616	45,215
입원환자 기준 감염발생률(%)	0	0.94	0	0	0.90	1.10	0	0	0	0	0	0	0.24
퇴원환자 기준 감염발생률(%)	0	1.11	0	0	0.83	0.83	0	0	0	0	0	0	0.24
의료관련감염 발생율(‰)	0	0.27	0	0	0.26	0.26	0	0	0	0	0	0	0.07

* 의료관련감염 발생률(‰) : 감염건수/재원일수×1000, 2017년 의료관련감염 발생률 0.08‰

⇨ 의료관련감염 발생률은 3건으로(폐렴2, 다제내성균1) 재원일수 1,000일당 0.07‰로 2017년

0.08‰ 보다 0.01% 감소함

2-2. 삽입기구관련 감염발생률

구분	유치도뇨관 관련 요로감염			기관지 삽관 관련 폐렴			중심정맥관 관련 혈류감염
	감염건수 (건)	기구삽입 일수	감염발생률	감염건수 (건)	기구삽입 (일)	감염발생률	감염건수 (건)	기구삽입 (일)	감염발생률
1분기	-	101	-	-	18	-	-	55	-
2분기	-	37	-	-	136	-	-	61	-
3분기	-	176	-	-	180	-	-	44
4분기	-	90	-	-	0	-	-	79	-
계	-	404	-	-	334	-	-	239	-

※ 삽입기구 : Urinary Catheter, T-tube(인공호흡기 사용자가 없어 기관지삽관 관련 감염 여부 모니터링), PICC

⇨ Urinary catheter 404일, 기관지삽관 334일, 말초삽입형 중심정맥관(PICC) 239일 동안의

삽입기구관련 감염사례를 모니터링 결과 특이사항 없었음

2-3. 감염종류별 의료관련감염 발생률

구분	감염건수	Device-days	발생률	비고
UTI(cath-asso)	0	-	-
UTI(non-cath.)	0	-	-
PNEU(non-ven)	2	-	0.04	31W, 51W

*의료관련감염발생률 : (전병동 감염발생건수/재원일수)×1000

⇨ 삽입기구와 관계없이 폐렴 2건이 발생함.

2-4. 다제내성균 분리율

구분	재원 일수	VRE		VRSA		MRSA		기타(MRPA)
		감염건수	발생률	감염건수	발생률	감염건수	발생률	감염건수	발생률
1분기	12,107	-	-	-	-	-	-	-	-
2분기	11,862	-	-	-	-	-	-	1	0.08
3분기	10,199	-	-	-	-	-	-	-	-
4분기	11,047	-	-	-	-	-	-	1	0.09
계	45,215	-	-	-	-	-	-	2	0.04

*다제내성균 분리율 : 다제내성균 분리건수/재원일수×1000

⇨ 다제내성균은 2건이 분리되었으나 1건은 과거력이 있는 환자로 입원 당시 동정된 사례임

2-5. 법정감염병 등 감염성 질환 발생감시

❍ 법정감염병 등 발생 감시                                    (단위:건)

구분	계	31W	32W	41W	42W	51W	52W	24시	외래	낮 병동	발달센터
결핵 (의사환자포함)	8			1	2	3		1	1
인플루엔자	7	1	2					1		3
볼거리	1										1
HIV양성	1						1
VDRL	2	1		1
A,B,C형 간염	6	1		1		1	1	2
세균성이질	1								1
계	26	3	2	3	2	4	2	4	2	3	1

⇨ 감염병 질환감시 결과 총 26건으로 감염 유행별 주의지침 적용 격리 및 감염전파

예방활동을 실시하여 집단감염 사례는 없었음

❍ 감염병 유입예방 상시 모니터링                                  (단위:건)

구분	계	32W	41W	42W	51W	52W	24시	비고
1분기	542	61	103	85	51	71	171
2분기	742	293	63	81	80	63	162
3분기	517	55	90	93	78	67	129
4분기	575	43	93	82	90	94	173
계	2,376	452	349	341	299	295	635

* 감시시점 : 입원시, 외진 또는 외출 후 환자상태 문진

⇨ 발열체크 및 피부발진, 감염병 환자 접촉력 등 확인결과 특이사항 없었음

❍ 병문안객 감염감시                                              (단위:건)

구분	계	32W	41W	42W	51W	52W	24시	비고
1분기	1,516	285	437	328	131	335	-
2분기	1,516	148	606	289	163	227	83
3분기	1,562	128	537	353	126	337	81
4분기	1,483	92	362	404	160	381	84
계	6,077	653	1,942	1,374	580	1,280	248

* 감염우려가 있는 사람 병문안 제한, 출입 전‧후 손 위생 준수, 병문안객 명부 작성 보관(30일간)

⇨ 면회객에 대한 손 위생 및 기침예절 준수 등 감염관리 수행

3		직원 감염관리

3-1. B형간염항체 검사 및 예방접종

❍ 기간 : 2018. 1월 ~ 11월

❍ 대상 : 신규‧전입직원

❍ 결과 : 항체음성 20명, 예방접종 9명(고위험부서)

일자	대상인원	검사인원	검사결과 (항체음성)	접종	비고(음성자 관리)
1/18, 1/30	27	27	9	4	고위험부서 5명중 과거 접종력이 없는 4명 접종,접종권유(약제과1, 원무과3)
3/26	6	6	0	0
5/2	4	4	2	2	고위험부서 2명 무료접종
6/1	1	1	0	0
8/2, 8/3	19	19	7	1	고위험부서 5명중 과거 접종력이 없는 1명 접종, 접종권유(약제과1, 원무과1)
11/26	3	3	2	2	고위험부서 2명 접종
계	60	60	20	9

*신규‧ 전입직원 : 전체 검진/고위험부서 직원 무료 접종(진료부, 간호부)

⇨ 신규‧전입직원 대상 B형 간염검진결과 항체 미형성자 20명 중 과거 예방 접종력이

없는 고위험 부서 직원 9명에 대해 예방접종을 실시함

3-2. 잠복결핵검진 및 결핵검진

❍ 잠복결핵 검진

- 기간 : 2018. 6. 21.~6. 25.

- 대상 : 고위험부서 직원 및 신규‧전입직원 등 과거 미검진자

- 결과 : 양성 15(12.8%)

부서	총계	원무과	진료부	간호부	약제과	비고
검진인원	117	29	52	33	3	고위험부서39, 과거 미검진78
양성자(비율)	15(12.8)	4(13.8)	4(7.7)	7(21.2)	-	흉부촬영 100%, 유소견자 없음

*고위험부서(52명중 잠복결핵양성자 제외) : 1층 외래, 치과, 영상의학과, 진단검사실, 물리치료실, 병동, 원무팀, 민원접수 및 안내

⇨ 잠복결핵 양성자 15명에 대해 개별상담 후 전원 흉부촬영 결과 유소견자는 없었음

❍ 결핵검진(흉부방사선 촬영)

- 기간 : 연중

- 대상 : 전 직원

- 방법 : 이동검진, 자체검진, 건강진단(국민건강보험법)

- 결과 : 353명(정규직 247명)

구분	총계	검진현황		검진방법			비고
		정규직	기타	이동검진(6월)	자체검진(11월)	직장검진 등
명	353	247	106	92	33	228

*기타 : 공무직, 기간제, 사회복무요원, 공공근로, 뉴딜 등 포

3-3. 인플루엔자 예방접종

❍ 기간 : 2018. 9. 21.~10. 20. 272명

❍ 대상 : 전 직원

❍ 결과 : 363명(정규직 238명)

구분	총계	직원		기타종사자 접종 (자원봉사자 등)	비고
		대상	접종
인원(명)	363	247	238(95.5%)	128	정규직 257명 중 휴직 등 제외

4		손 위생 지표관리

4-1. 손 위생 모니터링

❍ 대상 : 6개 병동, 외래, 약국, 진단검사실, 급식실 등 환자접점부서

❍ 방법 : 감염관리 담당 및 부서별 감염실무 리더에 의한 직접관찰

❍ 지표 : 손 위생 수행건수/관찰건수

❍ 결과 : 손 위생 수행률 94.2%

구분	손 위생 수행여부			손 위생 수행 적합성
	수행률(%)	관찰건수(건)	수행건수(건)	시간 준수율(%)	방법 준수율(%)	비고(조사자)
1분기	98.7	316	312	87.5	96.2	부서리더
2분기	92.9	311	289	87.5	97.6	부서리더+ 감염관리 담당
3분기	93.8	291	273	76.6	81.7
4분기	91.2	250	228	77.2	88.6
평균/계	94.2	918	874	82.2	91.0

*1분기(부서별 감염관리 리더에 의한 조사결과만을 분석), 2~3분기(조사의 객관성 확보를 위해 감염관리 담당에 의한 직접관찰 추가)

⇨ 연도별 평균 손 위생 수행율은 2016년 96.6%에서 2017년 95.6%, 2018년 94.2%로 인증기준 90%를 초과하여 달성함.
2018년 분기별 손 위생 수행율은 1분기 98.7%에서 2분기부터 다소 감소하여 연평균 수행률이 94.2%임. 이는 1분기 부서 리더에 의한 조사결과만을 분석하여 결과의 객관성을 확보하기 어려워 감염관리 담당에 의한 직접관찰 자료를 추가로 분석한 결과에 기인함.

⇨ 평균 손 위생 수행율은 94.2%인 반면 시간 준수율은 82.2%이며, 방법 준수율은 91.0%로

올바른 손 씻기의 실천율이 미흡한 것으로 조사됨

4-2. 손 소독제 사용량 조사

❍ 방법 : 손 소독제 배부 후 사용량 파악

❍ 결과 : 월평균 손소독제 사용량 2,296ml

구분	2016년	2017년	2018년
			평균	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기
사용량	1,515	2,296	1,608	1,642	1,017	2,559	1,216

⇨ 병동 내 손 소독제 월평균 사용량은 ’16년 1,515ml에서 ’17년 2,296ml, ’18년 1,608ml로 ’16년  대비 6% 증가하였으나 ’17년보다는 30% 감소함
이는 ‘17년 의료기관 2주기 인증준비 기간 동안 손 위생 집중교육 및 모니터링에 따라 손 소독제 사용량이 급증한 것으로 평가됨

<병동별 손 소독제 및 손세정제 사용현황>

구분	손 소독제(월평균 사용량)					손 세정제(월평균 사용량)					총사용량 (손소독제 +손세정제)
	1분기	2분기	3분기	4분기	연 평균	1분기	2분기	3분기	4분기	연 평균
평 균	1,642	1,017	2,559	1,216	1,596	1,448	1,333	1,448	3,010	1,810	3,406
24진료실	357	353	709	177	399	1,067	1,067	1,067	1,067	1,067	1,466
32W	2,662	1,771	3,015	-	1,862	3,200	3,467	2,133	4,267	3,267	5,129
41W	1,067	1,415	4,433	1,241	2,039	800	533	1,067	5,067	1,867	3,906
42W	2,486	883	2,837	5,497	2,926	266	1,333	1,333	3,467	1,600	4,526
51W	1,069	1,591	1,064	355	1,020	1,867	1,333	1,867	2,400	1,867	2,887
52W	1,420	708	4,433	709	1,818	1,867	533	1,600	3,733	1,933	3,751
1층외래	1,419	1,061	1,419	532	1,108	1,067	1,067	1,067	1,067	1,067	2,175

⇨ 병동별로는 손 소독제를 가장 많이 사용한 부서는 42병동 2,926ml로 가장 많고 손 세      정제는 32병동에서 가장 많이 사용하였으며, 손 소독제와 세정제 총 사용량이 가장      많은 부서는 42병동으로 총 4,526ml 사용함

4-3. 손 위생 증진활동

❍ 손 위생 체험관 운영

- 기간 : 1/14, 1/18, 4/11, 4/20, 6/19, 7/3~7/5

- 대상 : 직원 및 주민

- 내용 : 올바른 손 씻기 방법 시범 및 체험

- 실적 : 6회 246명

❍ “손 클린 왕” 선발대회

- 일시 : 2018. 7. 5.

- 대상 : 환자 접점부서 직원

- 방법 : 양 손바닥 배양검사 실시 후 결과에 따른 클린왕 선발

- 실적 : 검사 20명, 클린왕 선발(치과 치위생사)

❍ 손 위생 접근성 향상 등 환경조성

- 위치 : 외래, 병동, 세탁물 및 의료폐기물 수집 장소 등

- 내용 : 6개 병동 화장실 내 손 세정제 디스펜서 신규설치 11개

병동, 외래 등 소독제 및 손 세정제 비치 점검 및 지원

5		감염예방 인식개선 및 환경관리

5-1. 감염예방 교육

❍ 방법 : 집합 및 현장방문 1:1 교육

❍ 실적 : 51회 1,601명

구분	기간	교육내용	횟수	인원
전 직원	5.24~7.5	신종감염병관리, 결핵예방, 중소병원감염관리 등	5	654
병동직원	1.2~12.13	감염유형별 주의지침, 환경관리 등	15	479
의사, 약사	9/27, 10/4	내과적 질환의 이해와 감염관리, HIV관리	2	22
부서 감염리더	3.26~11.15	손 위생 모니터링, 감염성 질환발생 시 대처 등	6	90
신규전입직원	1.3~11.26	의료관련감염의 이해, 감염관리 지침	8	79
감염관리실	2/2, 3/29	대한의료관련감염관리 연수 등	2	5
간병인	6.5~7	다제내성균 관리, 손 위생	1	7
조리실	9.21	조리장에서의 손위생, 개인위생, 복장준수 등	1	12
환경미화원	10.16	병원 환경관리의 원칙	1	10
사회복무요원	7.12	감염예방(세탁물, 폐기물관리) 및 안전관리	1	9
간호학생	1.14~12.14	병원에서의 감염관리, 손 위생 등	9	234
총계			51	1,601

⇨ 근무시간 제한으로 전 직원 집합교육이 어려운 경우 소그룹 및 전달교육 추진

⇨ 부서 감염관리 실무리더 역량강화를 위해 표준주의 지침 등 이론과 실습교육 병행

6회 교육 후 부서 내 감염사례 발생 시 대응 및 교육 수행

❍ 교육 효과평가

- 대상 : 4개부서 감염관리 실무리더 15명

- 방법 : 교육전후 설문조사

- 내용 : 표준주의 주침 35문항

- 결과 : 지식 1.2%↑, 인식도 4.7%↑, 수행도 7.1%↑

지식정도	인식도	수행도	참여도 및 만족도

5-2. 감염예방 강조주간 운영

❍ 기간 : 2018. 6. 28. ~ 7. 5.

❍ 장소 : 외래 및 병동, 6층 강당

❍ 내용 : 감염관리교육 및 홍보방송, 찾아가는 현장교육 등

❍ 실적 : 직원 및 내원객 764명

5-3. 병원 환경관리

❍ 부서 환경위생관리 : 상‧하반기

구분	주요내용	연계부서	비고
병동 등 환경위생	‧ 점검표에 의한 매일자체 점검 ‧ 병동별 청소요원 배치 수시작업 ‧ 감염환자 발생병동 환경관리	병동, 외래 등	정기순회, 모니터링 시
격리실 환경관리	‧ 격리주의 지침별 준비물품 키트정비 ‧ 오염환경 소독티슈 및 락스 소독관리 ‧ 격리주의 표시 기준준수 여부 확인	간호부	감염환자 발생 시
실내공기 정화	‧ 수시 창문개방으로 실내 환기 ‧ 5개소 실내공기질 측정	원무과	주차장1,2층,본관1층, 32W, 발달센터 2층
음수대 관리	‧ 분기별 수질검사 결과 확인	서부수도사업소	병동, 외래 등
의료폐기물 관리	‧ 의료폐기물 배출 및 수거 확인 ‧ 주사침 폐기물통 걸이 제작배부	간호부	정기순회, 모니터링 시
세탁물 관리	‧ 세탁물 보관 장소 환경소독	원무과, 간호부	주1회/매일 락스 소독
조리장	‧ 오염/위생구역 관리, 조리실 청소 상태	원무과	2회

❍ 중앙공급실 환경관리

구분		주요내용	비고
환경 위생관리		오염물품과 멸균, 소독 완료물품 불출 창구 구분관리, 세척구간 관리 등	수시점검
Biological indicator 배양검사	증기고압멸균	forcep jar, 스폰지 캔, foly set 등	주1회, 48회
	EO가스	치과 용품, 앰브백, 스타일렛	월 1회

5-4. 감염관리이행실태 모니터링

❍ 대상 : 병동, 외래, 약국, 검사실, 조리실 등

❍ 방법 : 점검팀(2인) 구성, 3개범주 8개기준

❍ 결과 : 2회 19개소

구분	기간	주요내용	조치사항
1차	7.2.~5.	감염분야 지침 준수현황 전반 검토	감염관리 인증기준 지침 반영 모니터링 및 개선 세탁실, 조리장 등 특수부서 환경관리 의료폐기물 박스 개시 연월일 기재사항 손 세정제 디스펜스 파손(42W) 교체 4층 기타 세탁물 카드분류 부착 라벨 교체 1층 조리실 바닥타일 파손에 따른 개선요청
2차	9.18~21.	특수부서 중심 감염관리 전반사항 검토	조리실, 치과, 진단검사실 등 환경 위생관리 세탁물 수집 장소 소독 및 출입 통제관리 위해의료폐기물 보관일(14일) 초과에 따른 개선 치과 수관미생물 관리 확인 : 적합(보건환경연구원) 환경티슈 등 소독제 유효기간 일부 미기재 개선

Ⅳ. 평가 및 제언

목표 대비 달성율

구분	세부지표	목표	실적	달성률	비고
감염 발생률	의료관련감염 발생률	0.1‰이하	0.07‰	100%
감염관리 인프라 활성화	감염관리위원회 및 소위원회운영	6회	6회	100%
	감염관리실 운영	1개	1개	100%
	감염리더 구성	15명	15명	100%
감염감시 체계강화	의료관련 감염발생 감시	4회	4회	100%
	법정 감염병 등 감염성 질환감시 및 분석	4회	4회	100%
직원감염 관리	B형 간염검진 및 예방접종(대상자 기준, 신규전입)	100%	100%	100%	60명
	잠복결핵검진(대상자 기준, 고위험‧부서신규전입)	100%	100%	100%	117명
	결핵검진:흉부엑스선 촬영(정규직 247명 기준)	100%	100%	100%	247명
	직원 인플루엔자 예방접종(정규직 247명 기준)	100%	95.5%	95.5%	236명
손 위생 지표관리	손 위생 수행율 모니터링	90%	94.2%	100%	4회
	손 소독제 사용량 조사	4회	4회	100%
감염예방 인식개선 및 환경관리	감염예방 교육	50회	51회	101%
	감염예방 강조주간 운영	1회	1회	100%
	병원 환경관리(특수부서 등)	2회	2회	100%
	감염관리이행실태 모니터링	2회	2회	100%

문제점 및 개선방안

구분	주요 문제점	개선방안	비고
감염관리 인프라 활성화	▪외부 감염관리위원 지속적인 활동 필요	▪감염관리 업무협조 및 연계 기관인 관내 보건소 협조로 외부 전문위원 위촉 추진
감염병 발생 감시체계 운영	▪감염병 사례별 세부조치 미흡	▪감염관리 세부 매뉴얼 정비를 통한 현장 적응력 제고
직원 감염관리	▪직원 인플루엔자 예방 접종율 95.5%로 미접종 직원	▪인플루엔자 예방접종 결과 중간점검 및 접종독려
손 위생 지표관리	▪올바른 손 씻기 실천 미흡 : (시간준수율 82%, 방법준수율 91%)	▪미흡 직원의 교육 강화, 개별 사례에 따른 피드백
인식개선 및 환경관리	▪3교대 등 업무로 인해 교육 참여 시간 제한 ▪감염성 질환자 격리절차에 따른 세탁 물 등 감염예방 환경관리 일부 미흡	▪월 1회 상시 교육 추진 ▪감염유형별 표준체크리스트 개발‧적용

총평

❍ 2018년 계획에 의거 세부사업별 목표대비 추진실적 99.8% 달성함

❍ 의료관련감염 발생률 0.07‰이며, 감염성 질환 발생 시 선제 격리 및 대

처로 집단감염발생 사례 없음

❍ 의료관련감염 예방활동 및 감염환자 발생 시 주의지침 교육을 지속

적으로 하고 있으나 사례별 세부 감염관리 매뉴얼 정비 필요

❍ 4개부서 감염관리 리더 협력 활동과 인식개선을 통해 손 위생 수행률은

94.2%로 손 위생 실천 문화는 정착되었으나 미흡한 시간과 방법 준수율

개선을 위한 개별피드백 등 활동필요

2019년 감염관리 추진 제언

❍ 감염관리 2주기 인증유지관련 지침 정비

❍ 주요 감염유형별 표준체크리스트 개발‧적용

❍ 상시 감염관리교육 시스템 유지.  끝.