문서번호	보건의료정책과-2916
결재일자	2019.1.22.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	공공의료사업팀장	보건의료정책과장		시민건강국장
신차수	김규대	박유미		01/22 나백주
협 조
	건강증진과장		박경옥

-서울형 건강돌봄하나로 네트워크 구축을 위한-

2018년 2차 총괄추진단 회의결과보고

2019.1.

시 민 건 강 국

(보건의료정책과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	□	■
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

-서울형 건강돌봄하나로 네트워크 구축위한-

2018년 2차 총괄추진단 회의결과보고

그간 추진한 공공보건의료전달체계의 문제점 파악 및 실효성 있는

정책대안을 마련, 효율적인 서울형 건강돌봄네트워크를 구축코자

2차 총괄추진단 회의를 개최하고 그 결과를 보고드림.

Ⅰ		회의개요

□ 일    시 : 2018.12.10.(월) 16:00~17:50

□ 장    소 : 4층 공용회의실 (신청사 4층)

□ 참석대상 : 30~35명

○ 서 울 시 (19명) : 시민건강국장, 보건의료정책과장, 건강증진과장

담당사업팀장, 담당주무관 등

○ 외부위원(13명) : 김경희(성동구보건소), 김민영(의료사회복지사협회),

김형수(건국대), 민앵(의료사협), 임준(시립대), 임종한(인하대),

석재은(한림대), 유여원(살림의료사협), 정성민(서남병원), 조종희(북부병원),

주영수(한림대), 백희정(중앙대), 장진호(시민건강위원회)

○ 공공보건의료재단(3명) : 김윤수 연구위원, 허현희 부연구위원, 정재은 과제연구원

시 간	내 용	비 고
16:00~16;05(‘5)	○ 참석자 소개	김규대 (공공의료사업팀장)
16:05~16:10(‘5)	○ 인사말씀	나백주 (시민건강국장)
16:10~16:15(‘5)	○ 서울형 건강돌봄 하나로 네트워크 추진단(총괄/소분과) 운영개요	박유미 (보건의료정책과장)
16:15~16:20(‘5)	1) 건강돌봄서비스 추진경과 및 개선과제	우선옥 (공공보건팀장)
16:20~16:25(‘5)	2) 찾동 어르신건강관리서비스 추진경과 및 개선과제	조일수 (어르신건강증진팀장)
16:25~16:30(‘5)	3) 찾동 정신건강증진사업 추진개요	함형희 (정신보건팀)
16:30~16:35(‘5)	4) 시립병원 지역돌봄네트워크 개선과제 및 사례	이병철 (시립병원운영팀장)
16:35~16:40(‘5)	5) 건강돌봄공동체 활성화분과 회의결과 공유	김규대 (공공의료사업팀장)
16:40~16:45(‘5)	6) 서울형 건강돌봄네트워크 성과지표 검토	허현희 (공공보건의료재단)
16:45~17:45(‘60)	자유토론 및 논의
17:45~17:50(‘5)	총평 및 회의마무리	나백주 (시민건강국장)

□ 회의내용

Ⅱ		회의결과

□ 회의내용

	회의결과요약
◾ 서울형 건강돌봄 하나로 네트워크 추진틀 관련 ○ 서울형 건강돌봄하나로 네트워크의 전체적인 추진틀 보완 필요 ○ 네트워크 내 단위사업들의 연계가 드러나지 않으며, 중장기적인 비전, 추진방향, 사업목표, 성과지표 등이 설정되지 않음. ○ 동 네트워크의 장기적인 비전 제시 및 명확한 사업대상자 설정 필요함. 순차적으로 표적인구의 확대, 인프라 구축에 대한 계획도 함께 설정 ○ 찾동, 건강돌봄팀, 시립병원의 서비스의 범위 및 내용, 각 사업․기관 간 역할과 기능, 공공과 민간의료기관과의 역할분담, 지역사회 지원과의 연 계범위 및 내용 등을 명확히 설정하는 구체적 전략 필요 ○ 커뮤니티케어의 제공위한 건강돌봄네트워크를 효율적으로 추진하기 위해 인력 및 인프라 확충지원, 보건소의 기능개편 등 고려필요

	회의결과요약
◾ 지역사회기반 건강돌봄서비스의 활성화 방안 ○ 주민참여를 통한 활성화 방안 - 주민참여 활성화를 위한 서울시 장기적 비전 및 전략 제시필요 - 보건지소, 소생활권 생태계사업 내 주민참여활성화위한 지속적 지원 - 주민리더들의 건강이슈 주류화 활동 지원 - 주민리더들의 지속적 활동위한 사회적 경제조직으로 발전 및 연계 지원 - 관련 인력(공무원, 주민)의 변경시 사업이 중단되거나 후퇴하는 일이 없도록 주민참여사업에 대한 명확한 매뉴얼 개발 및 제시 ○ 민간일차의료기관 참여를 통한 활성화 - 참여의료기관대상 단기적인 인센티브 제공보다는 민간의료기관이 주도적 으로 참여할 수 있도록 제도적인 보완 필요 (※ 예 : 노인주치의 제도 도입 등) ○ 건강돌봄체계에 대한 패러다임 전환 - 의료적 부분뿐만 아니라 사회적 필요를 채우는 ‘통합적인 돌봄’ ○ 서울형 건강돌봄서비스 제공 위한 인력 및 인프라 확충 - 관련 인력의 체계적인 역량강화 교육지원 - 대상자 대비 서비스 제공인력의 정확한 추산으로 인력충원 - 서비스 제공인력의 질적 강화위한 정규직화 추진

□ 위원별 제언내용

위원	제언내용
임준 (시립대학교)	서울형 건강돌봄서비스의 사업대상이 불분명함 목표에서 장기적으로 지향하는 바가 무엇인지, 대상을 구체적으로 정해야 함. 5~10년의 비전을 제시할 때 노인과 장애인은 지역에서 지원을 어떻게 할 것이라는 비전이 필요함. 일차적인 타깃층을 명확히 제시해야 함. 순차적으로 인프라 구축에 대한 비전도 같이 제시해야 함 구체적인 계획 수립은 평가지표와도 연관성이 매우 높음. 중앙정부 커뮤니티케어 방향인 보편적 접근 전략을 선택한다면 평가지표는 전체 대상자군에 대한 도달률이 중요한 활동지표가 되어야 할 것임. 이 부분이 누락되면, 비전과 목표 속에서 운영되는 것이 아니라 기존 취약계층에 대한 사업을 단지 엮겠다는 지표가 될 수 있어 우려됨
임종한 (인하대학교)	사업 계획에 대한 근거와 향후 추진방향을 제시해야 비전이 명확해질 것임 보편적 접근을 하려면 공공 영역의 자원만으로는 커뮤니티 케어를 수행할 수 없음. 따라서, 민간과 공공의 영역과 역할 구분하고 구체적인 전략 제시 필요함. 공공영역에서 모든 대상군을 관리할 수 없으므로 개원의사가 책임감 있게 일차의료를 이끌 수 있도록 인센티브 제공을 단기 사업 단위로 부여하는 것이 아니라 노인주치의 제도 도입으로 지속적인 유인책이 필요함. 대상 선정 이유, 일차의료 발전방향, 지역주민의 참여구조 변화전략, 인적자원 등 인프라 확보 전략 등에 대한 총괄적인 사업 디자인을 제시해야 성과지표의 수준을 나타낼 수 있음. 사업 디자인을 뒷받침하는 기초 데이터, 판단의 근거, 발전적인 전략이 없는 상태에서는 보건소가 늘 하던 선별적인 보건사업을 묶어 건수만 확인하는 식이 될 것으로 우려됨. 지역건강돌봄서비스 특히 찾동 방문간호인력의 정규직화 노력이 필요함 넓은 보건의료 사각지대의 계층을 접근하기 위해 건강생태계 사업의 지역주민참여를 통해 대상자를 발굴하고 사회적 자본을 제공할 수 있는 부문이 개발되어야 함. 지역주민 참여 부분은 단기적으로 보건소에서 실행할 수 있는 성격의 프로그램이 아님. 지역주민의 역량을 발굴하기 위해서 장기적인 전략을 제시해야 함.
주영수 (한림대학교)	- 건강돌봄하나로 네트워크에 포함된 단위사업의 사업 대상군이 모두 다름. 각 사업별로 겹치는 대상군을 표적집단으로 잡아 사업이 포괄적이고 통합적 으로 구성되어야 함. - 단위사업의 사업추진지역이 일치하지 않음. 건강돌봄서비스는 성동, 노원, 은평 관악 4개구를 중점으로 진행이 되었고, 찾동 25개구, 정신 17개, 301 사업은 시립병원 중심으로 진행되고 있어, 지역기반 포괄케어를 효율적으로 제공하기 위해서는 사업지역을 일치시키는 노력이 필요함. ⇒ ‘서울형 건강돌봄하나로 네트워크“라고 정의하고 있으나 아직까지는 커뮤 니티 케어를 제공하기 위한 통합모델로는 미흡함. 사업지역과 대상자를 명확화하고 일치시키는 작업이 선행되어야 다음 단계에서 사업 전체를 평가하기 위한 통합적 성과지표 도출 및 평가가 가능해짐
민앵 (의료복지 사회적 협동조합 연합회)	커뮤니티 케어의 핵심은 ‘사람들이 지역에 어떻게 머무르게 할 것인지’에 대한 방법을 찾는 것임. 지역의 여러 자원을 찾동에서 발굴하고, 시립병원에서 서비스를 제공하고, 지역사회에 연계한다고 했는데 무엇을 어떻게 연계할 것인가에 대한 구체적 그림이 뚜렷하게 보이지 않음. 그런 점에서 건강돌봄 주민공동체 활성화 분과회의가 열리고 성과지표를 개발하는 단계까지 간 것은 중요한 발돋움임. 지역사회의 연계는 시민들의 건강자치력 증진을 뜻하며, 지역에서 머무르게 한다는 것은 혼자 살지 않게 하겠다는 것을 의미함. 개인이 건강의 주체로서 훈련되고, 지역의 공동체 안에 들어가 이웃이 곤란할 때 어떻게 도움을 주어야 하는지 알 수 있도록 세부적인 과정내용 설계가 필요함. 시민 참여는 참여형 보건지소, 소생활권 건강생태계사업 안에 배치되어 있는데 앞으로 어떻게 참여형 사업의 모형을 만들어 나갈 것인가 하는 미션을 가지고 있음. 성과가 지금 높지 않더라도 조금씩 싹을 내어 특수성을 지닌 모델에서 보편적인 방식으로 넓혀가야 함 참여형 사업 확산의 장애요인 중 하나는 담당하는 공무원이 자주 바뀐다는 사실임. 따라서, 구체적인 업무지침이 제시되지 않으면 안 됨. 보건지소의 업무지침 같은 경우, 원론적인 수준에서 주민참여에 대한 방향성은 제시되어 있어 세부적인 매뉴얼 보완 필요 지역에서 자신의 건강을 스스로 증진시킬 훈련을 하고 아플 때 돌봄을 받을 수 있는 의료서비스 이외의 지역 자원 인프라가 더 많이 구축되어야함 주민참여를 강화한다고 했을 때, 주민들은 어떤 힘으로, 무엇 때문에 이러한 어려운 일을 맡을 수 있을까? 이를 사회적 미션으로 생각하고, 주민들의 참여를 활성화할 수 있는 방법이 협동조합과 같은 사회적 경제 조직을 연계하는 것임 참여하는 사람은 자신의 돈과 자원으로 이 일을 어디까지 할 수 있을 것인가? 적어도 주민참여가 중요한 과제라고 생각한다면 사회적경제 영역 속에서 협동조합과 같은 지속적인 사업 구조를 통해 어떻게 발전시켜나갈 것인가에 대한 관심과 지원이 필요함 병원과 시설에서 나온 사람들이 지역에서 머무를 수 있게 하는 삶을 구체적으로 상상하게 하려면, 건강돌봄하나로 네트워크의 작동 성과지표 안에 임파워먼트 개념이 포함된 것은 매우 중요함
백희정 (중앙대학교)	건강돌봄팀의 서비스로 제공될 수 있는 서비스 명확화 필요 인력구성을 봤을 때, 과연 사례를 발굴해서 보건지소에서 케어할 수 있었을까? 라는 의구심이 있음. 시립병원과 연계했을 때 퇴원 직후의 환자 관리, 재입원 고위험군이 재입원하지 않게 하는 전문적인 서비스가 포함되어야 히므로 건강돌봄보건지소에 확충해야하는 인력구성은 현재와 같은 구조가 아니라 퇴원환자를 관리할 수 있는 역량 있는 인력을 포함해야 함. 만약 건강돌봄팀이 직접 서비스를 제공하지 않고 자원 네트워크를 지원하는 센터 역할을 한다면, 실질적인 서비스를 제공할 수 있는 기구가 필요함
석재은 (한림대학교)	‘건강돌봄 하나로 네트워크’ 가 보건의료서비스에만 초점을 맞추고 있어 아 쉽다는 생각이 듬, 제목에 부합하도록 생활지원, 복지, 요양을 포함해 논의 해야 통합적인 서비스를 제공할 수 있음. 전체적으로 지향하는 목표와 전략이 무엇인지에 대한 부분이 잘 드러나지 않음. 그리고 각 단위 사업마다 개선할 부분과 한계점을 계속 언급하고 있는데 해결방안을 제시하고 있지 않아서 어떻게 구조적인 문제점을 개선할 것인지 궁금함. 특히, 인력과 조직의 문제 등이 쉽게 해결되는 부분이 아닌 구조적인 문제이기 때문에 큰 구조에서 새로 짜야하는 부분이 필요할 것임 건강돌봄 하나로네트워크에서 중요한 토대가 지역건강돌봄공동체인 것으로 보이는데, 공동체를 조직하는 일은 매우 지난한 작업임 (년 동안 관찰해본 결과 매우 어려운 작업임을 깨달았음. 결국 지역건강돌봄체를 만들고 변화가 일어나 주민이 자원화 되는 것을 확인했음. 매우 유능하고 헌신적인 활동가가 정성들여 조직화 작업을 하는 것이고, 세월이 쌓여야하고, 지속적이고 안정적으로 인력이 공급이 되어야 한다는 것을 깨달았음. 지역건강돌봄공동체를 조직하기 위한 실질적인 투입은 인색하다고 생각함 결국 노인 건강돌봄과 관련해 패러다임의 전환이 필요함. 대부분의 노인은 복합 만성질환을 지니고 생활하고 있어 ‘통합적인 돌봄’에서는 생활지원이 가장 큰 부분을 차지한다는 것임. 허약단계로 넘어가기 전 일상적인 지지가 되면 조금 더 자립적이고 건강한 생활을 이어나갈 수 있는 분들이 상당히 많음. 커뮤니티 케어에서 의료적인 부분만 보지 말고 사회적 필요를 살피고 자기건강관리를 할 수 있도록 지원하는 패러다임 전환이 필요함.
김민영 (대한의료사회 복지사협회)	찾동 방문간호사 조사자료(1차 추진단 회의 자료)에서 간호사가 어려움을 겪는 분야가 자원연계였음. 자원연계는 찾동 팀 안에서 사회복지사가 해결할 수 있는 일인데, 왜 간호사가 이 업무에 대해 어려움을 느끼고 배우고자 하는지 의문임. 결국 찾동 팀은 서로 협력하는 한 팀이 아니라고 느꼈음. 이는 업무를 매뉴얼 화해서 공유한다고 해도 해결될 수 없음. 현장에서 담당자의역량을 키우기 위한 사례회의나 슈퍼비전 체계를 갖춰야 함 시에서 하는 모든 사업이 사업단위별로 인력이 편성되어 있기 때문에, 새로운 사업을 하게 되면 기존에 하던 일을 제쳐두고 새로운 일을 해야 하는 상황이 발생함. 사례관리 서비스 제공자는 사람이기 때문에 관리할 수 있는 적정 사례수가 필요함 최근 동주민센터와 보건소에서 일하는 정신건강사회복지사 2급이 경력을 인정받아 1급으로 승급할 수 있는 체계로 바뀌었는데 제출 서류가 너무 많아 실질적으로 이뤄지지 않고 있음. 복지부 정신건강정책과와 서울시가 교류하여 일괄적으로 서울시 사업에 투입되는 정신건강사회복지인력들이 1급 승급에 대한 인정을 받을 수 있도록 해주었으면 함
유여원 (살림의료복지 사회적협동조합)	각 사업에서 주민참여를 독려한다고 하지만 참여주민 범위와 참여방식에 대한 관점이 다름 특히 방문보건의료서비스를 받는 분들은 병원에 찾아올 수 없기 때문에 찾아가는 것인데, 와병상태에 있는 분들에게 필요한 지역자원이라는 것은 보건의료인력이 가지 않을 때에도 일상적으로 찾아가서 봉사하는 주민들이 될 것임. 반면, 건강생태계사업의 주민은 건강자치력을 가지고 자기 지역의 건강 아젠다를 끌어내고 개선하는 활동을 실제로 할 수 있는 주민임. ‘어떤 주민이 왜 이웃 돌봄을 시작할까?’ 생각해봐야함 석재은 교수님이 공동모금회 사업을 지원해 주신 것으로 알고 있는데, 공동모금회 예산이 3년 동안 매년 10억을 상회했음. 이 정도의 투자를 3년 동안 했을 때 노인이 노인을 서로 돌보는 ‘노노(老老) 공동체’가 만들어진 것임. 서울사람들이 너무 바쁘고, 친인척 관계 외 사람을 돌본 경험이 거의 없기에 패러다임을 바꿔야 하는 사업이라는 생각이 듬 일반 주민들이 주민 자치력을 가지고 건강이슈를 만들고 자원이 되기를 바라지만 그 과정은 매우 지난하고 어려움. 각각의 사업에서 주민참여를 고려한다면 주민참여의 층위가 다양해져야하고 강력한 장기적인 투자가 필요하다고 생각함 건강생태계 사업에서 양성된 주민리더들이 주민자치회 건강분과를 만든다든지, 기존 지역기반조직에서 건강의제를 중요한 이슈가 되도록 주류화하는 방식이 건강공동체를 활성화할 수 있음. 예방 측면에서 허약상태 전의 노인에게 접근하는 것이 효과가 좋다고 생각함. 누워있는 사람이 아니라 지역으로 나가서 자기의 건강돌봄망을 만들 수 있는 사람들이 지역자원이랑 연계하기 좋음. 누워있는 수혜자 보다는 조금 더 활동성이 있는 노인인데 돌봄이 필요한 사람에게 개입되었을 때 지역자원망이 연계되기 좋다고 생각함 건강돌봄사업 대상자로는 장기요양등급을 받으려고 시도했다가 실패한 등급 외 A,B,C 그룹의 노인을 추천함. 요양등급을 받은 분에게 일상생활지지 서비스를 지원하면 지역에서는 방문요양센터와 마찰이 발생하기 때문에 등급을 받은 분들한테는 접근하기 어려움. 그래서 등급 외 A,B,C 분들은 요양보험이 아니라 보건소나 동 주민센터에서 책임을 지기 때문에 서비스를 제공할 수 있음. 동 주민센터에서 동 주민을 개별적으로 검색하면 등급을 파악할 수 있으나, 동 단위로는 분류할 수 없다는 것이 문제임. 이 자료는 지역구 국민건강보험공단 지사가 가지고 있기 때문에 협조를 구해 같이 해볼 수 있다고 생각함.
김형수 (건국대학교)	현재 자원과 인력이 부족한 상태이므로 가능한 범위의 서비스만 했으면 하고, 시행할 수 있는 서비스 내용이 명확해지면 정착단계를 밟아 다음 단계로 진행해야 함 자원과 인력이 부족한 상태인데, 왜 이 사업을 3년 만에 빨리 완성해야 하는지? 계속 지속적으로 이어나갈 수 있는 사업이 되어야 함 찾동, 301사업, 돌봄사업의 영역이 다르기 때문에 큰 그림을 그려 해당 부서와 잘 협력하여 운영해야 함. 건강돌봄사업 순회회의에서는 인력부족에 대한 논의가 없었는데, 오늘 회의에서 각 사업단위별로 인력 부족에 대한 의견이 많아 놀랐음. 서비스 내용만 논의할 것이 아니라 필요한 인력을 확보하는 구체적 방안 필요함
김경희 (성동구 보건소)	노인주치의 사업에 대한 모형을 그려야 함. 지역 의료기관과 보건소, 지역사회가 어떻게 조화롭게 협력할 것인지 고민해야 함. 효사랑 주치의를 하며 자녀들도 안심하고, 주민들의 만족도가 컸음. 효사랑 주치의 사업의 경우, 75세 이상 24%인 전체 17,000명 중에 4,000여명에 대한 사전 평가를 진행했음. 동 마다 2명의 간호사가 평가만 하기에도 바빴음. 평가를 통해 집중관리군 400명을 선별하였고, 이들을 보건소 의사가 8주 동안 방문하고 있음. 의사도 부족한 상황임. 보건소의 각 단위 사업이 바쁘기 때문에 건강돌봄에 영양사, 운동처방사, 치위생사 등 보건소 인력을 이용할 수 없음. 간호사들이 사전 건강평가를 하고 집중관리를 하면서 의사와 영양사 등과 팀을 이뤄 진행하는 과정이 너무 바쁨 이에 따라 건강돌봄서비스를 확대하기 위해서는 보건소 기능 개편과 연결하여 진행해야 함. 기존의 업무를 수행하면서 신규사업인 건강 돌봄사업을 활성화하기에는 인력이 부족함. 성동구에는 해당사업 인력이 5명밖에 없음 건강돌봄사업에 대해서 시에서 조례를 만들고, 이 부분을 시범 자치구로 보내준다면 건강돌봄사업에 대한 협의체, 주민 협력을 활성화하는 부문의 근거가 될 것임. 이러한 근거를 만들고자 했으나 법제팀에서 지역사회보장협의체의 조례와 겹치는 부분이 많다고 하여 진행하지 못함
장진호 (시민건강위원회)	지난 5년 동안 건강생태계 사업 등에 참여하면서, 65세 이상 노인들의 건강관리생활을 지켜보고 있는데 개인건강관리에 대한 적극적인 태도가 부족함. 이런 상황에서 가까운 이웃의 건강 문제에 대해 개입하는 것은 더욱 힘들다고 생각함 따라서, 주민이 사회의 구성원으로서 건강문제가 있는 이웃을 돌볼 수 있는 역량을 키울 수 있는 체계 마련이 필요함. 5년 간 지역 활동을 하며 아픈 주민을 봤을 때 어떻게 필요한 서비스에 연계시켜야할지 잘 몰라서 적극적인 활동을 못했음. 주민역량강화 교육에 이웃 돌봄에 관련된 상세 내용이 포함되어야 함. 주민역량을 실질적으로 지역사회 건강돌봄에 활용할 수 있도록 체계적인 주민공동체 활성화 방안이 필요함
정성민 (서남병원)	서남병원의 경우 재입원 고위험군 환자 대상 입원이나 외래 진료 기간 동안 간호사가 건강력을 증진할 수 있도록 병에 대한 정보와 관리방법 등에 대해 건강관리 및 투약교육을 시행하고 있음. 의료사회복지사는 주로 연계 부분인 치료비 지원에 중점을 두고 있는데, 퇴원 후 지역사회에서 자립할 수 있도록 연계·지원하는 것이 목표임 재입원 고위험군은 계속 일주일에 한 번씩 전화로 확인하고 사후 방문을 진행하고 있음. 대상자 증가, 사례관리 종결의 어려움, 퇴원 후 환자 관리 책임소재 불분명, 복지자원 연계 어려움 등으로 병원 인력이 지속관리를 제공하기 힘든 상황임. 따라서, 퇴원후 환자를 관리할 수 있는 다른 중간지원센터가 필요하다고 지속적으로 발언했음 각 기관, 사업(건강돌봄팀, 민간의원, 시립병원, 보건지소)간 의사의 관계와 역할 설정이 중요함. 현재 방문진료 내용은 문진과 신체검사에 한정되어 있음. 처방, 피검사, 영상검사 등은 법적으로 허용되지 않아 진행하지 못함. 이런 환경에서 건강돌봄팀 의사의 역할 정립 필요함. 건강돌봄팀의 운동사, 영양사 등과 결합하여 제공할 수 있는 건강관리 부분으로만 한정할 것인지, 병원 치료가 필요한 위기적 의료 상황을 진단하는 부분으로 제한을 둘 것인지 명확한 설정이 필요함 민간의료기관과 협력할 수 있는 부분을 강화하여 건강돌봄, 민간의원, 시립병원 의사 간 소통할 수 있는 사례회의 체계 마련 필요함
조종희 (북부병원)	건강백세사업을 자치단체장의 전폭적인 지지를 받으면서 진행했는데도 성과는 3~4년 정도 지나서 조금씩 가시화되기 시작했고, 10년 정도 지나서야 성과가 드러났음 따라서 건강돌봄사업의 지속성과 활성화를 위한 지지가 필요함 전체 사업의 비전과 핵심 가치가 누락되어 있음. 대상군도 불명확하기 때문에 정리가 필요함 추진 분과 여러 개가 각각 진행되고 있는데 분과 간 공유해야할 부분이 있으므로 함께 모여서 논의하는 시간도 필요함
나백주 (시민건강국)	본 사업은 보건의료전달체계를 지역 단위에서 완성해가는 과정이라는 점에서 의미가 있음. 보건소, 만성질환관리, 찾동 서비스 등 분절적이던 사업을 연계하여 도움이 필요한 사람들에게 입체적인 서비스를 제공하는 것임. 사업의 총론과 각 단위 서비스 내용에서 부족한 부분이 있지만, 전체 방향성을 가지고 추진하고 있기 때문에 지속적으로 하다보면 전체 사업의 윤곽이 나올 것임 찾동, 방문간호 분야에서는 스크리닝 할 때 시간을 줄일 수 있는 방안을 고민할 것임. 시립병원 의사의 역할, 건강돌봄사업의 사례관리 활성화 부분도 정리해나갈 예정 서울시립대학원을 통해 사업 담당자들의 역량강화교육에 대한 전략을 수립하고 실제 교육과정 운영도 하겠음 지역사회재활 영역이 부족하기 때문에 이 부분도 채워나갈 예정 지역 주치의, 민간의원의 역할에 대한 구체적 방안 제시 예정

□ 자유토론내용

구분	토 론 내 용
건강돌봄서비스의 구체적 서비스 제공방안 논의	(국장) ‘센터’는 3~4개 동을 관할하는 보건지소(중앙정부 차원에서는 건강생활지원센터가 있음)에서 건강돌봄팀을 엮어 센터기능을 하고 있음. 이곳에서 주민참여사업을 조직하는 공간이 제공되고, 의학적인 코디네이션 기능이 추가된다는 것을 생각하고 있음 (백희정) 코디네이션 기능 밖에 하지 않는다면, 퇴원한 중증환자를 케어할 수 있는 곳이 없는 상황이 발생해 다시 사각지대가 발생할 수밖에 없음. 의원하고 연계를 한다고 해도 의원에서 돌볼 수 있는 한계가 있음. 단순하게 코디네이팅 하는 센터가 아니라 직접적인 서비스를 제공할 수 있는 팀도 같이 있어야 한다고 생각함. (국장) 직접서비스의 범위와 방법은 같이 논의하면서 진행해야 함. 직접서비스를 완전하게 제공하는 것은 제도상 불가능하기 때문임. (과장) 의료서비스 영역의 문제점을 주로 지적하셨는데, 병원에서 퇴원한 환자에게 제공하는 지역사회의 돌봄은 일상생활지지 영역에 더 중점을 둠. 치료 관련 부분은 병원에서 거의 해결했다고 간주하기 때문에, 건강돌봄서비스는 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사가 지역사회로 들어가서 일상생활이 가능하도록 의료-보건-복지를 연결하는 것임. 가정 간호사가 연계의 채널로써 역할을 할 수 있도록 계획을 수립하겠음. (백희정) 연계가 이루어지지 않는 것은 의료기관에 가정간호 분야가 없기 때문이며, 환자가 퇴원할 때 완벽하게 회복해서 퇴원하지 못하기 때문에 요양병원으로 돌아가는 것임 (임준) 환자가 지역사회에 돌아왔을 때 필요한 서비스는 1) 장기요양 관련 서비스, 2)보건의료서비스, 3) 생활지원서비스임. 1) 현재 건강돌봄서비스 대상자는 장기요양서비스 대상자와 겹치지 않기 때문에 노인 돌봄 등 다양한 장기요양 서비스 연계가 어려운 실정임. 문제는 이 부분을 보건소에서 서비스하기 어렵고, 인력 부족의 문제도 있음 2) 보건의료서비스가 연계만으로 가능한 것인가? 라는 백 교수님의 의견에 동의함. 기본적으로 가정간호서비스를 제공해야 함. 예를 들면, 가정에서는 기본적으로 튜브 교체하는 것도 가능하지 않기 때문에 상급 병원에서 는 환자를 퇴원시킬 수 없음. 뇌졸중환자의 절반 정도가 퇴원 후 다른 시설로 갈 수 밖에 없는 이유는 방문간호 또는 보건소로 연계되어 적극적인 재활서비스를 못 받고 있기 때문임. 현재는 지역 인프라가 없기 때문에 연계에 초점을 맞추고 있지만, 이후에 서울시 차원의 인프라 및 인력확보 계획이 수립되어야 함. 3) 생활지원서비스 분야는 주거와 식사 관련 문제가 해결되지 않았는데 근본적인 차원의 접근이 가능한지 의문임. (국장) 현재 식사제공과 주거지원서비스 연계가 되어 있지만 단계적으로 직접지원을 하는 중재서비스도 구상하고 있음. 상급병원에서 바로 퇴원하는 환자들에게는 의학적 개입이 더 필요한데도 갈 만한 병원이 없어 집으로 돌아오는 환자들을 어떻게, 어느 정도 관리 가능한지 고민하고 있음. 방문해서 환자 상태를 묻고 확인만 하는 서비스는 분명히 아닌데, 많은 부분에서 실행하기 어려운 지점이 있어 대상군 범위가 아직 명확하지 않음. 다음 회의에는 진전된 내용으로 논의하도록 하겠음 (과장) 가정간호서비스를 제공하기에는 보건소의 역량이 제한적인 부분이 있어서 시립병원의 301사업팀과 공공의료팀 등과 연계하려고 했지만 시기적으로 적용하기 힘든 부분이 있었음. 중증환자들은 장기요양서비스를 받고 있기 때문에 대상자에게 접근할 수 있는 방법이 없음. 방문간호 사업이 활성화되었다가 장기요양보험이 시작된 후로 보건소에서 방문 진료 서비스를 제공할 수 있는 환자의 수가 1/10로 줄었음 (임준) 노인실태조사에서 허약노인을 20%로 얘기하는데, 노인 1만 명 당 2천 명이 허약노인임. 그 중 장기요양보험대상자는 5%도 되지 않으므로 실제적으로 1,500명이 건강돌봄서비스 대상임. 퇴원환자가 반드시 장기요양대상자가 되는 것은 아님. 급성기에서 뇌졸중 장기요양서비스 대상자가 되려면 end-stage에서 일상생활을 어느 정도 수행할 수 있는지를 판단하는 복잡한 과정을 거쳐야 함. 따라서 건강돌봄서비스의 대상자는 장기요양 대상군이 아닌 15%에 해당되는 사람들이 장기요양서비스 대상자가 되지 않고 건강하게 살 수 있도록 타겟팅이 되어야 함. 이전의 방문보건 대상자가 장기요양서비스 대상자가 아니었던 이유는 방문 대상이 전체 노인이 아닌 취약계층 노인이었기 때문임. 재단의 연구를 통해 접근해야 할 대상자가 누구인지, 제공해야 할 직접 서비스가 어떤 것이고, 지금 제공할 수 있는 서비스 현황 파악이 필요함
건강돌봄서비스와 민간의료기관과의 역할 관련	(과장) 조례는 올 연말에 각 자치구로 보낼 계획임 (임종한) 향후 건강보험이나 장기요양보험이 개편되어 방문 진료에 대한 수가가 책정되면, 일차의료영역에서도 찾아가는 서비스를 하겠다는 개원의사가 많이 나타날 것임. 찾아가는 서비스에서 중요한 부분은 일차의료영역의 임상 서비스와 결합하는 부분임. 환자들의 니즈를 파악한 후 필요한 서비스를 직접 제공했을 때 만족도가 높을 것임. 보건소에서 직접 서비스를 제공한다면 나중에 보험체계 개편 후 일차의료기관에서 제공하는 찾아가는 서비스와 경쟁 구조를 만들 수 있어 우려됨. 도리어, 직접서비스는 찾동과 건강생활지원센터의 기능을 강화하는 방식으로 지원해야 함. 보건소는 Public Health Center로서 여러 자원의 협력을 기획하고 조정하는 역할을 해야 함. 즉, 직접적인 서비스를 제공하는 곳이 아니라 민간 일차의료기관의 서비스가 공중보건서비스와 결합할 수 있도록 조정하고, social care와 어떻게 결합되어야 하는지 제시하는 중간기구 역할을 하는 센터가 되어야 함. (국장) 다른 위원들의 의견과 상충되는 의견임. 보건소가 공공영역에서 필수적으로 보장해야 하는 지역보건의료서비스를 제공해야 한다는 의견이 대다수임. (임종한) 찾동과 건강생활지원센터에서 필요한 지역서비스를 제공할 수 있도록 인력을 보강하고 집중할 수 있도록 지원해야 함. 보건소는 지역보건의료서비스의 실질적인 연계, 조정, 기획하는 역할인 중간센터 역할을 해야 함. 즉, 소규모 지역단위에서 전체 자원의 연계, 해당 인력에 대한 교육훈련, 서비스 개발 및 분석을 수행하여 커뮤니티 케어가 잘 운영될 수 있도록 지원해야 함. 공공보건의료서비스 영역에서 사회복지사가 발굴한 지역자원을 연계하고, 민간일차의료기관이나 찾동에서 필요한 자원을 연계하고 지원하는 센터역할을 해야 함. 보건소, 찾동, 민간일차의료기관 모두 찾아가는 서비스를 하게 된다면 일차의료를 체계화할 수 없음 보건소는 Public Health Center로서 찾동, 건강생활지원센터, 민간 일차의료기관을 연계하고, 역량 강화에 힘써야 함. 따라서, 보건소에서 직접서비스를 제공하는 인력은 찾동으로 보내고, 정책기획을 할 수 있거나 사회서비스를 연계·분석할 수 있는 박사급 전문 인력을 뽑아 보건소가 공중 보건의 실질적인 센터의 역할을 하는 것이 필요함
지역현장에서의 복지자원연계관련	(백희정) 과거의 통합방문 간호사는 사회복지와 연계 없이 직접서비스를 제공하면서 여러 지역사회 자원을 연계했던 것이 익숙함. 그들이 찾동으로 자리를 옮긴 후 처음에는 복지사들이 자원연계를 주로 하고, 본인들의 업무에서 자원연계 부분이 빠질 것으로 기대했음. 그러나 공무원으로 고용된 복지사들에게 연계를 의뢰하면 서비스 대상자에 포함되지 않는다는 논리로 대응하니 결국 사각지대의 대상자들을 위한 연계사업에 나서게 되는 것임. 이 부분에 대한 시정이 필요하며 슈퍼비전의 필요함. (나백주) 사회복지와 연계 부분은 복지 쪽에서도 같은 문제점을 느끼고 있어 문제점을 보완해 연계의 틀을 개발해야 할 것으로 생각함

Ⅱ		향후계획

□ 건강돌봄하나로 네트워크 추진단 소분과 회의 개최 :‘19년 1-2월중

□ 건강돌봄 하나로 네트워크 추진단 총괄회의 개최 : ‘19년 2-3월 중

※ 총괄회의전 소분과회의 개최 후 회의결과 보고

Ⅳ		행사사진

붙임 : 1. 2차 회의자료집 1부. 끝.