투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	국민건강보험공단
(경유)
제목	산정특례신청서 상병 및 특정기호 수정 요청

1. 귀 지사의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리병원에서 신청한 산정특례 상병 및 특정기호를 아래와 같이 변경요청합니다.

가. 환자성명 : 전한년

나. 주민번호 : **************

다. 상병명 및 특정기호 : F000(V000) → F001(V810)

붙임. 산정특례 신청서 2부.

검사결과지 4부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	고경미		원무팀장	최낙준		원무과장	01/21 정태명
협조자
시행	원무과-959	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로11길 37	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)