문서번호	복지정책과-913
결재일자	2019.1.10.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
김은영		김형미	01/10 이해선
협조	공무직		오미숙
	공무직		고란숙

2019년 의료급여

관외 입원자 사례관리 추진계획

2019. 1

복 지 정 책 실

(복지정책과)

2018년 의료급여 관외 입원자 사례관리 추진계획

의료급여 사례관리 사각지대에 있는 관외 요양병원 입원자에 대하여 사례관리를 실시하여 불필요한 장기입원을 예방하고 적정 입원관리 및 효과성을 제고하고자 함

□ 추진근거

○ 의료급여법 제5조의2(사례관리)

○ 보건복지부 기초의료보장과-9702(’18.12.27)

- 2019년 의료급여 관외 입원자 사례관리 추진계획 통보

□ 추진배경

○ 의료급여 수급자의 비용의식 부재로 반복 입·퇴원 및 숙식목적의 입원이 증가하고, 의료기관의 과잉진료 등 도덕적 해이로 의료급여비 지출 급증

○ 보건복지부에서 ’18년 하반기부터 관외 요양병원 입원자 사례관리를 위해 시·도 의료급여관리사 추가 배치 및 인건비 지원

- 우리시는 기존 의료급여사 1명외, 2명의 의료급여사를 추가채용(‘18.10.1자)

○ 이에, 우리시도 관외병원 장기입원환자에 대한 사례관리를 집중 실시하여 의료비 누수를 방지하고 의료급여 재정안정화 도모

□ 추진개요

○ 기    간 : 2019. 1월 ~ 12월(12개월)

○ 대    상 : 관외 요양병원에 입원한 의료급여수급자

-  건강보험심사평가원에서 매월 사례관리 대상자 명단을 선정하여 통보하며, 이 중 신체기능 저하군 및 의료경도 대상자를 중점적으로 관리

〈 관외 요양병원 환자평가군 현황〉

(‘18.12.31기준)

환자평가군 계 (명)	신체기능 저하군	의료경도	인지 장애군	문제 행동군	의료중도	의료 고도	의료 최고도	기타
*******	***	**	***	**	***	***	**	***

○ 대상자 선정기준

- 요양병원 관외 입원자 중 의료이용현황, 자치구 의뢰 및 사례관리 시행 여부 등 세부내역을 검토 후

- 중증질환이나 정신질환자를 제외하고 의료 필요도가 낮은 신체기능저하군 및 의료경도 대상자 우선 선정

- 장기 입원중인 대상자, 입원 진료비 고액(************)인 대상자

○ 관리내용

- 관외 요양병원 입원자에 대해 건강정보 제공, 자원연계, 적정 의료이용 유도, 퇴원을 통한 지역사회 복귀 등 포괄적인 사례관리 실시

○ 담 당 자 : 시 의료급여관리사 2명

○ 관리방법 : 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화

□ 추진방법

○ 대상자의 건강상태 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인

- 건강상태, 관외입원 사유, 필요 자원 등 파악 후 의료급여 제도 및 질환별 관리방법 안내 등 방문․전화 상담을 통한 대상자 맞춤형 사례관리 수행

○ 의료급여기관이 비협조로 퇴원이 어려운 대상자에 대하여는 건강보험심사평가원 심사연계 및 합동방문 중재를 통해 체계적 관리 실시

○ 장기입원 대상자 사례관리 효율성을 위해 관련기관 협조체계 구축

○ 업무흐름도

대상자 통보		사례관리 대상자 선정 및 관리계획 수립		사례관리 실시				사례관리 종결 및 기록
- 건보공단의 명단 발췌 -자치구의 대상자 자체 발굴		- 예비 대상자의 의료이용행태를 확인하여 대상자 선정 및 관리계획 수립		방문 및 전화상담		심사 연계 (필요시)		종결		관리결과 통보 및 시스템 입력

□ 기대효과

○ 접근성 한계 등으로 관리 사각지대에 있는 관외 요양병원 입원자에 대하여 사례관리를 실시하여 수급자 건강증진 도모

○ 의학적 처치가 불필요한 경증 장기입원자에 대해 상담을 실시하고 퇴원을 유도하여 의료급여 재정 안정화 도모

□ 행정사항

○ 통보된 관외 요양병원 입원자 명단을 자치구와 공유하고 필요시 자치구 의료급여관리사 방문 동행

○ 사례관리 내용을 자치구와 공유하며 지속적인 모니터링 실시

○ 서울시 인근 지역 이외 원거리 입원대상자 관리 및 인지장애, 문제행동, 의료중도 입원자까지 확대 실시

붙임  1.의료급여 관외 입원자 사례관리 수행절차

2.관외입원 사례관리 의뢰서식.  끝.

붙임 1

의료급여 관외 입원자 사례관리 수행절차

□ 대상자 확보

○ 국민건강보험공단에서 대상자 명단 추출

- 대상기준 : 최근 입원 진료확인번호를 부여 받은 자 중 대상자 주소지 시도와 입원 의료기관 소재지 시도가 다른 경우

- 추출항목 : 보장기관명, 대상자명, 주민등록번호, 상병, 진료일자, 의료기관명, 입원일수, 환자 평가군 등

- 추출주기 : 월별(전월 1일~당월 5일)

- 통보방식 : 매월 10일 이내 의료급여사례관리사업지원단에서 시로 통보, 시는 자치구와 공유

○ 자치구에서 자체 발굴 대상자를 시에 의뢰

- 편도거리 50km를 초과한 의료기관에 입원중인 대상자 중 사례관리가 필요하다고 판단되는 대상자에 대해 의뢰서(붙임)를 작성하여 시에 관리 의뢰

□ 사례관리 대상자 선정 및 관리계획 수립

○ 사례관리 대상자 선정

- 요양병원 관외입원자 중 의료이용현황, 자치구 의뢰 및 사례관리 실시 여부 등 세부내역을 검토 후 의학적 처치가 불필요한 입원자(1-신체기능저하군, 2-의료경도 순) 등으로 판단된 대상자를 우선 선정하고, 선정결과를 해당 자치구와 공유하여 대상자 중복 사례가 발생되지 않도록 함

- 목표관리인원 : 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준)

※ 19년도 종결인원 96명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준)

○ 대상자 관리계획 수립

- 사전조사 : 대상자의 의료급여 자격유지 및 의료이용 등 기본정보 파악, 필요시 자치구에 정보 요청하여 확인

- 관리계획 수립 : 관리 대상자 1명당 사례관리 기간 6개월 내 방문 2회, 전화 4회에 대한 관리계획 수립

* (현행) 장기입원 사례관리 : 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회 이상 준용

□ 사례관리 실시

○ 건강상태, 관외입원 사유, 필요 자원 등 파악 후 의료급여 제도 및 질환별 관리방법 안내 등 방문․전화 상담을 통한 대상자 맞춤형 사례관리 수행

- 관리 주체인 시 의료급여관리사 판단에 따라 필요시 대상자 주소지 자치구 의료급여관리사 방문동행 요청

* 자치구 의료급여관리사는 관련 정보제공, 합동방문, 자원연계 등 협조

○ 필요시 장기입원 사례관리 심사연계

- 건강보험심사평가원 의료급여심사부에 의뢰

- 보장기관과 건강보험심사평가원 간 사전협의 후 합동방문 실시

□ 사례관리 기록 및 종결

○ 기록

- 사례관리 수행 결과에 대하여 사회복지통합관리망(행복e음)에 입력 및 전송

○ 종결

- 관리기간 내 장기입원 사례관리 종결기준 준용

<장기입원 사례관리 종결기준>

․일반종결 : 사례관리 기간과 목표관리 횟수가 끝난 경우

․조기종결 : 장기입원 사례관리 도중 퇴원한 경우

․중도종결 : 적극적 개입으로도 변화 가능성이 없어 종결하기로 판단한 경우,     수급 중지, 전출, 사망 등으로 인해 사례관리 및 그에 따른 목표 달성이     어려운 경우

붙임 2

의료급여 관외입원 사례관리 의뢰서
성명			생년월일		주상병명
전화번호			주소
입원 의료기관명			입원 의료 기관 기호		입원 의료기관 재원일수		일
보장기관 간 거리*		Km (소속 시군구↔의료기관 시군구)	요양병원 환자평가군		평가시기		20 년 월
			입원 의료 기관 주소
의뢰사유
기타 특이사항
보장기관명			관리사명		담당전화번호