	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상요양승인 신청서 제출

1. 관련근거

가. 소방행정과-3034(2018.3.19.)호 “2018년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림”

나. 현장대응단-8449(2018.12.14.)호 “소방공무원 안전사고 발생 알림”

2. 공무수행 중 상해에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일   시 : 2018.12.9.(일) 23:20경

2) 장   소 : 용산구 한강대로 167 용산소방서 차고

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** ********	**********	*******	****

붙임  1. 공무상요양승인 신청서 1부.

2. 진단서 1부.

3. 의무기록 사본발행 증명서 1부.

4. MRI 영상 CD 1부.(별도송부)  끝.

	현장대응단장
담당자	김종범		진압1대장	代장경호		지휘1팀장	代정갑진		현장대응단장	12/19 이성희
협조자
시행	현장대응단-8559	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167 (한강로2가) 용산소방서 현장대응단	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02-793-0119	/전송	02-792-5117	/	alflso21c@seoul.go.kr	/	부분공개(6)