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	서울특별시어린이병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	환자안전 주의경보지 공유(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡)

1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다.

2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자      안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다.

아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 알려 드리오니 진정약물 투여 후 환자      감시에 주의를 기울여 주시기 바랍니다.

가. 주의경보: No. PSA_4-가_2018007

나. 발령일: 2018.12.12.(수)

다. 환자 안전사고 주요 내용

진정약물 투여 후 환자감시 미흡으로 환자에게 중대한 위해가 발생 할 우려가 있어 주의필요

• (사례1)

- 급성 림프모구성백혈병으로 항암 치료중인 6세 남아, 고열증상으로 입원하여 골수검사         예정됨

- 검사를 위해 의료진이 병동처치실로 안내하였으나 처치실 부재(타환아검사중)로         인해 주사실(모니터링 및 응급처치 도구 부재)에서 골수검사 시작함

- 검사 시행중 진정위해 미다졸람(Midazolam)2mg, 케타민(Ketamine Hydrochloride)10mg         투약하였으며, 이후 환아 움직임 지속되어 미다졸람(Midazolam)2mg 추가 투약함

- 약10분후 환아청색증, 산소포화도 저하로 기관삽관 및 심폐소생술 시행하였으며,

이후 지속적으로 환아 상태 악화되어 중환자실로 전실하였으나 치료 중 사망함

• (사례2)

- 폐암진단 78세 환자, 자기공명영상(MRI) 검사직전 진정위해 프로포폴(Propofol)5ml 주입

- 프로포폴(Propofol) 주입후 구토 및 산소포화도 저하 보여 심폐소생술 시행하였으나 사망함

라. 의료기관 주의사항

위험 요인: 진정요법 지침(진정 전 환자평가, 환자 감시를 위한 시설 및 장비,                   진정담당자 배치 및 교육 등)미준수

위해 유형: 저산소증, 저혈압, 부정맥, 약물과민성 등 이상징후 발생

주의 대상: 진정 약물을 투여하는 모든 의료기관

붙임: 1. 환자안전 주의경보 자료(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡).

2. 진정치료 관련 참고자료.

3. 진정치료 관련 서식.

4. 심평원 고시(2018-237호) 진정내시경 환자 관리료 등「요양급여의 적용기준 및           방법에 관한 세부사항」일부 개정안(2018.10.31.).  끝.

	서울특별시어린이병원장
수신자	진 료 부 장,약 제 과 장
전문관	이복남		사무관	김은수		어린이병원장	12/17 김재복
협조자	★주무관	송정희		간호1과장	김남희		간호부장	강영자
시행	간호1과-1214	(		)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원	/
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