<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서 (친환경 채움재)

문서번호	도로보수과-9895
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	도로보수과장
	최병수	이화신	11/21 이상희

계 약 건 명			****************
납 품 자			****			*******						*****		***
계 약 금 액			*******************************
금회 검수금액			*******************************
계약체결년월일			2018년 11월 15일
납 품 기 한			2018년 11월 30일
납 품 년 월 일			2018년 11월 21일
검사(수)년월일			2018년 11월 21일
검사(수) 장 소			북부도로사업소(도로보수과) 지정장소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ◯ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ◯ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ◯ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ◯ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ◯ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2018년 11월 21일
															분임물품 출 납 원
	검수자	북부도로사업소			도로보수과			주무관		성명	조지웅		조지웅		이화신
	검수자	북부도로사업소			도로보수과			주무관		성명	황태선		황태선

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고 (잔량)
	속경유동성채움재	포	6,600	400	0	400
		이	하	여	백

□ 검수사진

공 사 명	공동복구 친환경 채움재

	도로보수과장