투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시은평병원
수신	서 울 특 별 시 장(인사과장)
(경유)
제목	사망조위금 청구

우리병원에 근무 중인 직원의 사망조위금을 아래와 같이 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다.

□ 신청내용

신 청 인				사 망 자
소 속	직 급	성 명	주민번호	성 명	주민번호	사망년월일	신청인과 관 계
**** ***	*** ******	***	******* *******	***	******* *******	***********	*

붙임 : 사망조위금 관련서류(청구서, 사망진단서, 가족관계증명서, 통장사본) 각 1부.  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김소연		서무팀장	권미경		원무과장	10/08 신욱재
협조자
시행	원무과-12950	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화		/전송		/		/	부분공개(6)