구급증명서(이*휘)

	결재		2팀장	119안전센터장
		이진석	이도형	10/02 정창우

	문 서 번 호	독산119안전센터-4867
	접 수 번 호	2018****************
	수 신 자	************************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 93 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

********

*****************************

2.신고접수일시 : 2018년 9월 27일 09:51

3. 사고발생장소 : **********************

4. 사고 및 질환 : 질병미상(심정지, 호흡정지)

5. 구조ㆍ구급대 : 구로119안전센터

6. 이송의료기관 : 희명병원

7. 병원도착시간 : 2018-09-27 10:15

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2018년 10월 1일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]