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	서울특별시서북병원
수신	서울특별시장(생활보건과장)
(경유)
제목	외국인 감염성질환(결핵) 진료비 청구(3/4분기)

1. 생활보건과-2626 (14.02.05) 외국인 감염성질환자 진료비 지원사업

2. 2018년도 3/4분기  우리병원의 외국인 결핵 진료환자 외래진료비를 아래와 같이 청구하니 입금하여 주시기 바랍니다.

-   청구 내역  -

외래진료비청구	청구액	입금은행	계좌번호	예금주
18년 3/4분기	*********	우리은행	*************	서울특별시서북병원

붙임  1. 외국인 감염성질환 진료비 지원사업 진료비 청구서  1부.

2. 3분기 진료비 청구자 명단  1부.

3. 진료비  계산서 영수증  16부.

4. 외국인 등록증 및 정보제공동의서  8부.

5. 통장 사본  1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	채승경		원무팀장	최낙준		원무과장	10/01 정태명
협조자
시행	원무과-13543	(		)	접수		(		)
	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)