	마포소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(전**)

1. 관련근거

가. 공무원연금법 제35조『공무상요양비』

나. 공무원연금법시행령 제29조 제1항『공무상요양비』, 제30조 제1항『공무상 요양승인』

2. 위의 규정에 의거 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청합니다.

가. 신 청 자

소속	계급	직위	성명	성별	생년월일	상병일
*****	*****	**	***	*	******	********** *********

나. 상 병 명 : ****************

다. 상병일시 : ***********************

라. 발생장소 : *******************

마. 사   유 : ******************************************************************************************************************************************************************************************************************************.

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.

4. 의무기록지 1부.

5. 출동지령서 1부.

6. 근무일지 1부.

7. 영상물 CD 1매.(별도송부)  끝.

	마포소방서장
담당자	김성호		행정팀장	代이영숙		소방행정과장	09/12 우성삼
협조자
시행	소방행정과-10697	(		)	접수		(		)
우	04098	서울특별시 마포구 창전로 76 (신수동)	/	http://fire.seoul.go.kr/mapo/
전화	02-701-3490	/전송	02-716-1192	/	ksho95@seoul.go.kr	/	부분공개(6)