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	서울특별시
수신	국민건강보험공단이사장(중구지사장)
(경유)
제목	건강보험 직장가입자 자격 상실 신고

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리사업장에서 관리하던 직원에 대한 직장가입자 자격 상실 신고서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 사업장명: *************************

※ 사업장관리번호 (건강보험) : ***********

나. 대 상 자: ********

다. 상 실 일: 2018. 9. 1.

붙임 직장가입자 자격 상실 신고서 1부.  끝.

	서 울 특 별 시 장
주무관	박진희		시민법률서비스팀장	문양식		법률지원담당관	09/12 장영석
협조자
시행	법률지원담당관-15153	(		)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 세종대로 110	/
전화	02)2133-6707	/전송	02)2133-0821	/	happyjin@seoul.go.kr	/	부분공개(6)